陈某某,男,20岁,于1999年7月18日入住本院。因双膝、双躁、跖趾关节肿胀疼痛、活动受限3月余.伴腰能部时有酸痛。曾在某医院予西药治疗未效(诊断用药不详)。入院时除上述症状外,伴见发热(体温39℃),神倦乏力,颈项拘急不舒,胃纳可,二便如常,舌暗红、苔白厚微黄,脉浮数。查体:心肺无特殊,双膝、双躁、足背肿胀,尤以膝关节处为甚,疼痛拒按,触之稍热,屈伸不能,压髋试验(+)。实验室检查:血沉109mm/h,抗“O”(-),类风湿因子42.0 U/ml,C-反应蛋白144mg/L,IgG22.9 g/L,IgA4.02 g/L,人类白细胞抗原B27型(+)。血白细胞6.7 x 10e9/L,血红细胞4.94 x 10e9/L,血红蛋白85.8 g/L,血小板399 x 10e9/L。X线报告:双膝、双踝关节诸骨边缘骨密度高,未见骨质破坏,关节腔未见变窄,关节周围软组织肿胀影;双侧骶髂关节骨质密度高,边缘模糊,有虫蚀样改变;双髋关节未见骨质病变。骨盆CT检查:双侧骶髂关节面下见虫蚀状骨质破坏,关节间隙稍窄,双髋关节未见骨质损害。临床诊断:中医:痹证(湿热毒瘀型);西医:强直性脊柱炎(早期)。
治疗经过:通痹灵6片/次,通痹灵合剂(本院制剂)20ml/次,均每天3次,饭后服。中药处方:黄柏、苍术、防风、川太、威灵仙各15g,薏苡、忍冬藤各30g,川牛膝18g,三七片(先煎)、泽兰、泽泻各 12g,炙甘草6g。水煎服,每日1剂。住院期间静脉滴注青霉素640万U/d,共10天;静滴穿墟宁0.6g/d,香丹注射液20ml/d,以预防感染及加强解毒散瘀。按上述治疗方案,共住院34天,诸症消失,因患者要返校读书,于8月21日出院。
出院后未再服中药汤剂,只坚持服通痹灵6片/次,通痹灵合剂20ml/次,均每天3次。患者于2000年3月22日来院复诊,精神体力如常人,出院后关节诸症未有反复,各肢体关节及脊柱活动功能完全正常。前述各项实验室指标恢复正常。复查CT示:双侧骶髂关节间隙较前稍增宽,关节面较平整,原有骨质破坏见好转。