陈纪藩教授认为风湿病中,不同病种具有不同的病机特点和预后,因此,对于不同病种,或同一病种的不同阶段的治法,应病证结合,辨证施法。
1 攻补兼施
风湿病是一种慢性全身性疾病,多表现为病程长,病情复杂,多是正虚邪恋的病理状态,处理好扶正与祛邪的关系,是治疗中需要全程关注的问题。陈教授认为扶正重在气血,补益重在脾肾。气血旺盛流行,则邪去痹开。具体运用中,气血俱虚者常四物、四君合而用之;气虚为主者,用四君子汤加淮山、黄芪;血虚为主者,用四物汤加阿胶;健脾益气喜用补中益气汤;补肾常用八味肾气丸加减,偏肾阳虚者,加用仙灵脾、杜仲;偏肾阴虚者,去附子,加龟板、黄精、枸杞等。后世的独活寄生汤亦是陈教授的常用方,方中杜仲是陈教授治疗类风湿关节炎常用药,具有补肝肾、强筋骨之功。如《本草汇言》云:“凡下焦之虚,非杜仲不补;下焦之湿,非杜仲不利;足胫之酸,非杜仲不去;腰膝之痛,非杜仲不除。”
关于祛邪,陈教授认为,一般而论,痹证多因风寒湿邪所致,由于病程冗长,病情复杂,多有湿邪久留不去,湿邪留恋往往贯穿于风湿病的整个病理过程,故除湿为治疗之第一要务;湿留日久聚而成痰;气血阻痹日久而成瘀。所以,在祛邪方面,既要注意风寒湿邪,更应注意痰瘀为患。真气不足,痰瘀交阻,既是风湿病病理变化的结果,亦是造成风湿病缠绵难愈的重要因素。因此,在论治中适当选用化痰、祛瘀药是很必要的。但由于患者有正虚的一面,在方药选用时,平补平泻是其要旨,多用淡渗利湿、健脾化痰、活血化瘀之法,少用逐湿,破血逐瘀之峻剂。
2 寒温并用
风湿病由于病程较长,加之体质、病因、时令、气候、生活习惯以及治疗方法等诸多因素的影响,常常呈现寒热错杂的现象,面对这种病情错杂之证,陈教授主张必须用药性相反的药物并投的方法方能取得临床疗效,因为药物性味各有所偏,藉药物的这种偏性可纠正人体阴阳的偏颇,使之恢复平衡。运用这种治疗方法,通过适当的寒温配伍,可以缓解方中寒凉药或温热药的过偏之性,从而做到平补平攻,获得更为满意的治疗效果。如痛风性关节炎多为寒湿内蕴,化浊化热之证,患者虽局部红肿,但舌脉尽显寒湿,陈教授常用五苓散合化湿清热的土茯苓、川萆薢、银花藤等常能奏效。
3 燥润互济
燥润互济的治法在治疗风湿病中应是一种重要的治疗方法,风湿病的病理变化中,有肝肾气血不足,筋骨失养之正虚,又有风湿痰瘀之邪恋。祛风、除湿、化痰多用辛燥之品。但是过用久用辛燥的药物往往易造成耗液燥筋之弊,容易造成筋脉失养,倘若只用养血滋养之品则有留湿生痰之虞,临床运用方药时,要注意运用燥润互济的治疗方法,比如陈教授治疗硬皮病时,常将活血化瘀的当归、红花、水蛭、土鳖虫配伍养阴润燥的麦冬、石斛、玉竹等。
4 方药灵活加减
风湿病病因复杂,病程漫长,陈教授诊病十分注重了解患者发病及病情变化的原因,陈教授认为,不同病因致病的症状特点不一样,治疗上也有很大差异。在辨病辨证的基础上,针对患者起病或变证的原因精确加减药味,能大大提高临床疗效。陈教授临床常用加减法包括:偏于风者酌加防风、羌活、川芎;偏于寒者酌加麻黄、桂枝、制附子、干姜、细辛;偏于湿者酌加川萆薢、绵茵陈、泽泻、威灵仙;偏于热者,其中风热者酌加忍冬藤、白花蛇舌草;肝肾阴虚者,加续断、桑寄生、干地黄、女贞子、旱莲草、玉竹等;偏于瘀者加三七、姜黄、川芎、当归、丹参、泽兰、桃仁、红花;脾胃不和加茯苓、砂仁、紫苏梗、桑螵蛸;气血不调加桂枝、黄芪、益母草、鸡血藤。
此外,陈教授擅长借助药物的归经属性,针对不同的病位选用不同药物以求直中病所。例如:病在上肢者酌加桑枝、桂枝、姜黄;病在下肢者酌加牛膝、杜仲;腰背部加杜仲、桑寄生、续断、鹿含草等;胸部加引经药枳壳、丝瓜络等;病在头项者加菊花、葛根、钩藤;筋脉拘挛者常加木瓜、白芍、甘草、玉竹、山药等滋养筋脉。
5 合理运用特殊药物
陈教授在临证中对药对以及虫类药、藤类药的运用可谓出神入化,得心应手。陈教授认为,药对用得好,可以事半功倍,提高处方的整体疗效。功用相近者,合用针对主证;功用不同者,相伍制其弊端;功用相反者,调和纠其偏颇。陈教授临床常用药对包括:桑枝配桂枝,缓解上下肢疼痛;芍药配甘草,酸甘化阴,缓急止痛;桑枝配木瓜,舒筋脉缓拘急;桂枝配黄芪,益气通阳行痹;牡丹皮配赤芍,凉血活血;泽兰配泽泻,利水消肿渗湿;土茯苓配川萆薢,对湿热痹能利湿分清浊;浙贝母配胆南星,消关节顽肿属痰湿滞络者。等等。
虫类药和藤类药同具通络之功,对于风湿病关节肿痛畸形者,适当加用使治疗更有针对性,有效祛除顽痹。痹证日久,“久病入络”,“久病必瘀”,在治疗时除散风祛湿通络外,可以酌加地龙、蜈蚣、蝎子、乌梢蛇、穿山甲等走窜搜剔之品,搜剔筋骨,通经活络,清除顽痹,取“虫蚁迅速飞走之灵”的特性,借其“俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,搜剔络遂之瘀类”的特点治疗痹证。若见关节畸形,屈伸不利,多用桑枝、桂枝、络石藤、宽筋藤、鸡血藤、银花藤、海风藤等通经活络。