陈镜合教授是“现代中医”理论的创始人,他学贯古今,师古不泥古,融中西医长处于一炉。在讲述自己的成才经历的时候,他强调主要有以下几点:
1 医者德为本
为医者有技术重要,有医德更重要。有技术缺医德者,本来可治的病有可能不治;本来用钱少能治愈的病,可能要用更多的钱才能治好。有医德者,可能将难治或不治的病变为可治;将本来要用更多的钱才能治好的病,力争减至最少。如1例肺性心衰、心源性肝硬化的患者,在某医院住院治疗1月余,花费2万余元仍无明显效果。后闻介绍来我院诊治。检查:唇甲发绀,面色晦暗,颈静脉怒张,心率112次/分,心律不整,频发室性早搏,呼吸36次/分,双肺可闻及散在性湿音,腹大如鼓,肝脾扪诊不理想,全身凹陷性水肿。舌质暗、苔白腻,脉细结代。中医辨证为阳虚水泛、水饮凌心,用的均是普通的中西药处理:①西药用先锋霉素、安体舒通、双氢克尿噻、氨茶碱、地戈辛等,常规用量;②中药以真武汤合五皮饮化裁。用药期间,医生与患者保持电话联系,充分把病者自身的积极性调动出来,并根据病情,随时调整用药。1周后水肿基本消失,临床症状显著改善,尚偶发早搏,心率82次/分,呼吸18次/分,肺部尚有少许干湿音。医疗费不到300元,至今患者尚维持用药,一般情况尚好,生活自理。
2 术道求岐黄
如果中医专业毕业后学了西医,而又以西医为主进行工作,那就并不代表你是真正的中医;而毕业于西医专业的,只要他学了中医而又以中医为主进行工作的,就不能说他是西医,或中西结合医。我早年虽毕业于中医药大学,在早期我曾经也不属于中医。记得毕业前我曾在中华医学杂志上见到一篇文章,介绍用菊花3两煎水,每天3次,连用3天,停用3天,治疗高血压病疗效很好。当我初到某医院中医病房工作时,收治1例高血压患者,症见头晕,面目虚浮,下肢微肿,心悸心慌,纳呆肢乏,口淡泛清涎,舌质淡白,脉沉迟。BP 27.2/16.0kPa。便不分寒热虚实用菊花3两按上法治疗。结果患者服至2天后,头更晕、频频恶心吐涎沫、BP不降反而升至29.3/16.0kPa。请老中医会诊,辨证为脾肾阳虚水泛型,宜温补脾肾,用附桂理中汤加味。3天后症状明显改善,BP 22.7/13.3kPa。又如某患者咳嗽近1月,曾用过辛凉宣肺、辛温宣肺、温肺涤痰止咳等无效。症见咳嗽气促,无寒热,痰多色白、呈泡沫状,纳呆肢乏,下肢微肿,耳鸣腰酸,舌质淡胖边有齿痕、苔白腻,脉沉迟。此属典型脾肾阳虚证,治宜温运脾肾,化痰定喘。处方:制附子、干姜、白术、茯苓、紫苏子、白芥子、莱菔子各10g,炙甘草5g,肉桂3g,党参15g。每天2剂,水煎早晚分服。次日复诊症状明显好转,仍用上方2剂,每天1剂,症状减半。续以前方去白芥子、紫苏子、莱菔子,1剂,每天1剂。尽剂后诸症除,改用附桂理中丸每次1丸,每天3次,连服1周巩固疗效。近年来,不少年轻医生毕业后中医基础未稳,马上进修西医,西医知识也不深,便对号入座,把西医的炎症等同于中医的热证,不加辨证就用清热解毒之金银花、黄芩、大青叶、蒲公英、黄连等,不分寒热虚实用药。其实中医治病,是在中医理论指导下,调整机体阴阳平衡,从而使原来适应留邪的环境变为不适应,祛邪外出。
不否认,中医理论尚属朴素唯物主义,尚存在不少误区,还要通过中西结合予以补充。不过在中医基础还没有巩固之前,而“过早”进修西医,其结果是“中不成、西不就”。学中医临床,在开始时必须全程投入,不要被曾经学过的西医理论干扰,待中医理论与临床真正掌握,才开始进修西医较好。
3 要剑胆琴心
一个好的中医是一个胆似剑,处事能“当机立断”的中医;是一个只要辨证清楚就敢于用药的中医。例如急性心肌梗死的患者若在监护室中发现突然四肢抽搐、两目上视、牙关紧闭的同时,大动脉搏动消失,心音听不到,应立刻进行心肺复苏,不要等待。有医者见咳嗽喘促、痰白而稀、呈泡沫状,伴恶寒发热,头身重痛,舌质淡、苔白腻,脉浮而紧。中医辨证应属外寒内饮证,治宜散寒逐饮、止咳平喘,用小青龙汤实为对证。若认为属西医的“炎症”而不敢用麻、桂、姜、辛之类,硬用寒凉清热之金银花、连翘、苇茎、黄芩之类以“消炎”不效;后略有领悟而改麻桂姜辛之类,但因怕其燥热,加入石膏、大青叶、蒲公英亦无效。最后笔者改用常规量的小青龙汤3剂,每天1剂而愈。要成为一个好的现代中医,只有“剑胆”还不够,还要有“琴心”。对患者出现的每一个症状,都要进行认真、细致的分析与研究。如一患者右腰剧痛连右下腹,在某医院急诊。因患者1年前发生过同样疼痛,当时有血尿、腹部超声示有结石,按肾绞痛处理缓解。急诊医生未经详细检查,受病史资料误导,仍按肾绞痛治疗无效。翌日经详细检查分析,本次发病不是肾绞痛,而是急性腰腹神经肌肉疼痛所致,按肌肉神经痛处理1周而愈。又一男性患者,因胸前疼痛反复10年,近3天胸痛来诊。审其病史与资料,心脏有缺血性ST-T改变,前医一直按冠心病心绞痛治疗,因用西药有副反应而无法接受,就诊中医。细询病史,尤其胸痛的性质、疼痛的时间及痛的部位、含服硝酸酯类后反应情况、动态心电图及心电监测分析,对其胸痛与心脏有关表示怀疑。为作进一步明确诊断,以与心脏无关的外用药在痛处涂擦,每天3次,作诊断性治疗,翌日复诊,胸痛明显消失。此后按神经、肌肉痛治疗1周胸痛消失。此例说明,有冠心病又有胸痛,此胸痛不一定是心绞痛,而可能是其他因素所致。因此对患者的主诉或病史中的资料要认真分析,不要被误导。
4 互补西中汇
不要把学现代科学认为是学西医,更不要把一切先进的东西都说成是西医的,而把一切古老的、原始的东西都认为属于中医。中西医两门科学,各有所长,各有所短,求互补才有出路。当前的中西结合在临床方面基本还是中西混合。真正的中西结合应是取西医之长、补中医之短;取中医之长、补西医之短,最后产生中国独有的新医学派。如何互补不足呢?可以按不同的疾病、中西医之不同优势,在每个不同的病的不同阶段,先用中医、后用西医;还是先用西医、后用中医或中西结合。如在急性心肌梗塞发病头6小时,可考虑溶栓治疗,若已失去溶栓时机或不宜进行溶栓治疗的,又无合并心衰、心源性休克、心律失常等,应在严密的心电监护下,用中医治疗为主;如有严重合并症者,应中西结合治疗。如冠心病心绞痛,或无症状性心肌缺血的患者,由于西药有不同程度的副作用,部分患者用西药后反而出现无法接受的症状,可考虑先用中医治疗为主,或加用中药将西药酌情减量,以便将西药的副作用减至最低。又如败血症可以先用抗生素治疗,待血培养转阴、白细胞正常后,患者出现自汗、气短懒言、疲乏、纳呆、面色苍白、舌质淡、苔少、脉虚浮或大而无力等一派气虚或气阴两虚见证时,可以停用西药,改用中医治疗会取得更好的效果。心脏骤停的抢救“复苏”,中医不是优势,应以西医为主。但复苏后的中西结合,比单一中或西处理更佳,这已有不少报道。病毒性心肌炎在无合并症的情况下,因中药对病毒有一定作用,毒副作用又少,可以用纯中医治疗为主。若合并严重心律失常、传导阻滞、心衰、心源性休克的,应中西结合为主,用中医扶正、增强机体免疫功能;用西医对症治疗。对一些因病毒所致的急性肠炎,水样便,每天10多次,失水征明显的,可在补充水电解质的同时,辨证服用中药,不使用抗生素,减少其产生的副作用。顽固性心衰有时处理相当困难,可考虑中西结合;对洋地黄使用有争议的疾病,可以不用或少用洋地黄加用中药及非洋地黄类强心药;对顽固心衰所致的严重水肿,经用强心、利尿和血管扩张剂无效,若加用温阳利水或阴阳两补的中药,有不少报道有一定疗效;另洋地黄中毒量与有效量接近的患者,尤其老年患者,在治疗上可将洋地黄酌情减量,辨证加用中药,既可使安全度增大,又使疗效得到保证。
5 怪招药皆兵
用药之道应针对疾病的正与邪之盛衰,利用其优势,因势利导。要处处考虑患者之正气,不要盲目地攻,更不要盲目去补。有时祛邪为主、有时扶正为主;有时先扶正、后祛邪,有时先祛邪、后扶正或攻补兼施。如黄某因肺源性心脏病、心力衰竭、心功能4级,又有瘀血性肝硬化,在某医院住院以中西结合治疗。西医以抗感染、强心、利尿与扩张血管为主;中医治以清热宣肺、平喘止咳、利水,用苇茎汤加车前子、滑石、通草,或用芫花、甘遂、大戟之类强攻。经治肢肿可消,但腹水不除,住院月余,症情反复控制不佳。来诊时见心悸、呼吸喘促、面色晦暗、唇甲发绀、腹大如鼓、青筋显露、头面四肢肿、舌苔白腻边有齿痕、脉沉而虚数。实属阳虚水泛、正虚邪实、瘀血内结之证。按理必须扶其正气兼祛其邪。前医所用西药地戈辛、速尿、安体舒通之类与中医之利水峻攻等均属攻邪之药;所用苇茎汤加味,乃清热解毒之药。明属阳虚水泛之体,不分寒热虚实用药,反用一派寒凉攻逐之品,反复强攻,使虚之机体更虚,实则更实,致疾病缠绵。笔者除保留原西药外,先用高丽参10g煎水,进服3天后,改用真武汤合五皮饮,每天1剂,另用高丽参5g,每天1次炖服。治疗1周,四肢头面肿全消,腹胀减轻变软,治疗2周,心率由前112次/分变为72分,呼吸由36次/分变为18次/分,肺部之干湿啰音明显减少,临床症状基本消失,生活可自理。又如李某,女,19岁,因“高热5天”入院,入院诊断为病毒性肺炎。经用西药治疗5天,高热持续不退,体温达40℃,邀中医会诊。诊见:寒热往来,口苦咽干,胸胁苦满,大渴头痛,大便1周未解,舌质红、苔黄厚,脉弦有力。停用西药抗生素,保留支持疗法。初考虑为三阳合病,用柴葛解肌汤加味,每天1剂,2天后热不退,仍照前方改为每天2剂,早晚分服,2天后仍无效。再照前方改为每天3剂,早午晚分服,且首剂加大黄15g, 后下。服第1剂后大便已通,热仍未退,午晚继分服其余2剂,翌日体温降至38℃。上方去大黄,连用3天,体温降至37℃。此后改为每天1剂,又连服3天,改用竹叶石膏汤1周病愈。又如朱某,恶寒微热,头痛肢痛,咳喘痰多、色白稠而难出,喉痛咽干,舌质淡胖、苔白腻微黄,脉浮微紧。首用辛凉宣肺早晚各1剂,翌日咽不痛,痰变稀而易出,黄苔已退。风寒束表、肺气上逆证备,方用苏子降气汤,3剂而愈。此乃寒热难辨之证,先用辛凉宣肺,使“寒”的主要矛盾方面更加明显,即诱敌深入后,用与前相反的治法,一举歼之。