陈基长教授认为中国医药学是一个伟大的宝库,在骨科疾病治疗中要有民族自豪的气魄,放眼世界,解放思想,应用并研究这个宝库。在临床工作中,兼收并蓄,在治疗骨关节病中积累了丰富的经验,形成了明显的特色和优势,常效如桴毂。
1 骨折临证,注重整体观念
1.1 骨科急症,首重全局陈教授在临证中特别强调伤科疾病局部与整体的辩证关系,每诊患者,必重视望、闻、问、切四诊资料的收集,并根据中医辨证制定具体处理方案。
1.2 正骨治疗,不忘理筋陈教授认为,在治疗骨折的同时,要重视对筋的处理。对每例骨折,在手法整复后,必在牵引固定下对局部的筋健按其走行方向,进行按摩捋顺后上夹板。通过按摩捋顺,可促进局部的肿胀消退,改善局部的血液循环,同时有利于患处功能的早期恢复。
2强调正确运用正骨手法
陈教授认为,要提高手法整复的成功率,须深刻理解正骨手法的目的、意义和操作要领,掌握骨折移位的力学原理,有针对性地加以灵活运用。临床上许多手法整复失败或不理想,大多为不正确的操作所造成,其常见原因主要有两个方面。
2.1 “欲合先离,离而复合”的原理
临床上部分股骨颈或股骨转子间骨折的患者,在行胫骨结节牵引1周后,下肢的外展外旋及短缩畸形未见改善,这往往既不是骨牵引术不行,也不是牵引的重量不够,而是骨折处有短缩嵌插成角畸形,在行骨牵引前,未能先行手法纠正此畸形,或未能先行顺势牵引,就直接行下肢外展中立位骨牵引,以致出现上述现象。因此,陈教授强调股骨或股骨转子间骨折的患者,在行骨牵引术前,一定要先行手法复位以纠正短缩嵌插成角畸形,或先行顺势牵引在纠正畸形后再调整牵引方向,以达到牵引治疗的目的。同理,在处理其他部位的骨折时,也必须遵循这一规则。
2.2 拔伸牵引的方法和部位
骨折后由于局部的肿胀及肌肉的保护性挛缩,复位时需要有足够的牵引力去克服才能使骨折复位,若牵引的方法和部位不正确,就不能形成足够的力量去纠正骨折短缩。以桡骨远端骨折为例,陈教授认为,因拔伸之牵引力通过腕关节,这样牵引力大大减弱,力度不足,往往无法纠正重叠移位。正确的方法是术者双手紧扣桡骨骨折远端,这样牵引力直接作用于骨折处,相对重叠移位就容易得到纠正。
3正骨治伤筋骨并重、重功能
任何骨折的治疗,最终目的都是要恢复患肢的功能。陈教授强调,骨折治疗过程中,在不影响骨折固定的前提下,要进行肢体的早期功能锻炼,并根据骨折不同阶段的病理特点,指导患者进行功能锻炼。①早期病症特点是肿胀疼痛,骨折断端不稳定,软组织损伤需要修复。运动方式主要为肌肉收缩锻炼。上肢可进行握拳、吊臂、耸肩,如手指握拳和放开的“抓空增力”动作。下肢可行踝关节的背伸和股四头肌的静力收缩锻炼。②中期病症特点是肿痛消失,骨折断端已稳定,有纤维组织粘连,软组织损伤已修复。运动的主要方式为自主性的关节伸屈运动。患者上肢能完成“抓空增力”的握拳动作如手握橡胶圈弹性握力器,并可做一些自主性关节伸屉运动。先从单一关节开始,而后做上肢几个关节的协同锻炼;下肢可行足背伸屈由单一关节的伸屈运动到几个关节协同锻炼。骨牵引的患者可行床上功能锻炼,以健肢作支持,双手扶床或利用骨科床吊环,尽力收腹抬臀,使臀部完全离开床面,从而加大髋膝关节活动度。陈教授强调,对于老年下肢骨折患者,早期行床上功能锻炼十分重要,这样可以改善患者的全身机能,明显减少致命并发症的发生,利于患者早期康复。③后期病症特点是局部软组织恢复正常,骨折已经纤维愈合,有一定的骨痂形成,骨折断端已相当稳定,在夹板的保护下不变位,肌肉已经坚强有力。运动的目的主要在于恢复肢体的正常功能,增强患者全身功能。运动的主要方式为各关节各方向的运动。此外,对于关节内关节面粉碎、移位不多的骨折,能以手法整复者,如肱骨髁间、内外髁骨折和踝关节骨折,陈教授认为除正确的手法复位和外固定外,更强调患部关节的早期活动,利用活动对关节面的模造作用,使破碎的关节面逐渐恢复平整,最大程度地恢复患部关节的功能,避免创伤性关节炎的产生。如肱骨髁间、内外髁骨折可行尺骨鹰嘴牵引,指导患者早期行肘关节的屈伸活动来模造关节面。同样,踝关节骨折可行超关节固定,加用跟骨骨牵引,早期活动踝关节而达到相同目的。
4 按“病一证一法一方(药)”的诊治模式治疗骨关节感染性疾病
骨关节感染性疾病初起毒气深沉,发无定处,往往发病隐蔽,红热肿痛不明显,证候不典型,辨病可及早发现病位之深浅、性质、程度,必要的血分析及影像学检查可探明疾病的病理状况;辨证是中医治疗疾病精髓所在,可明确毒邪轻重、气血虚实、经络畅阻状况,为立法论治提供依据。骨关节感染性疾病多为外邪侵犯或热毒内蕴,瘀热阻络或气血亏虚,邪气弥留,余邪未尽。病初瘀热之邪变化疾速,因此,治未病、治病宜速在治疗骨关节感染性疾病之初尤为关键,可使瘀热之邪无留驻之所而不伤及正气。陈教授认为,瘀热滞留,邪注骨节,或正气亏虚,邪气稽留是骨关节感染性疾病病机的重要环节。病邪或燥热或湿热或瘀热或食积蕴热,卫外正气或不足或失养或不调或受损,往往使本病虚实变化错综复杂,但抓住邪气阻络和正气亏损的发病重要环节,辨虚实就可确立祛邪扶正的基本法则,以标本兼治。陈教授常选用五味消毒饮、四妙散、四逆散等祛邪,四君子汤、健脾汤、小活络丸、六味地黄丸等扶正,常选用阳和汤、补阳还五汤攻补兼施。陈教授还喜用多年经验方,以单味草药犁头草或合黄芪治疗急性、亚急性、慢性骨关节感染性疾病,根据患者病情虚实、标本、轻重,采用鲜犁头草或合黄芪,煎服;再依据病位予以鲜犁头草,捣烂调匀,外敷患处,每天1次。本方具有清热排毒、消肿散瘀、扶正祛邪、托毒外出之功效,攻补兼施,标本兼治,临证屡见佳效。
5 慢性创面,贵在托里
慢性感染创面苍白,根脚散漫,疮形平塌,脓水稀薄,难敛难收,证属正邪两虚,正虚邪恋。在创伤骨科的临床中,经常会遇到一些严重的局部软组织损伤患者。由于损伤部位血供差,加上局部的感染,伤口经久不愈,形成一个慢性感染创面。若同时伴有伤口处骨折,则有可能骨折端外露,形成慢性骨髓炎,最终可导致患肢残废。陈教授认为,治疗上以“托里透脓”为大法。无论内外,均需以托里为重,补益气血,扶正祛邪为先,正气回复,方能托毒透脓,托邪外出。
6 补肾行血益气法治疗膝骨性关节炎
骨性关节炎又称增生性关节炎、退行性关节炎。本病以关节疼痛、活动受限、僵硬甚则畸形为主要症状,多发生于40岁以上中老年人,尤其是老年人。随着年龄增加,关节软骨变性、磨损、关节边缘和软骨下骨质增生,使关节面遭破坏,从而发生关节退行性改变。陈教授认为本病属中医学痹证范畴,亦称骨痹。肝主筋,肾主骨生髓,随着年高体弱,渐渐出现肝肾亏虚,筋骨失养,筋无以束骨利关节,而长期劳作,致筋骨受损,加之风、寒、湿三邪乘虚入侵,痹阻骨节、经脉,而发为本病。针对本病肝肾虚亏为本,经络血脉瘀阻为标,治以补肾行血益气法,自拟经验方骨炎定治疗。方药组成:红花,川牛膝、补骨脂、骨碎补,木瓜,黄芪。方中红花、川牛膝活血化瘀止痛以治标;红花行血活血,用量不宜过大,少量红花有祛瘀生血作用⋯;补骨脂、骨碎补补肝肾,壮筋骨;木瓜舒筋活络,解痉止痛;黄芪补气益气,用量宜大,以推动血行,使筋骨得以濡养,加强关节血循环。主要用于骨关节炎早、中期,关节尚未变形之前。经动物实验研究证实本方能协调软骨组织的合成和降解作用,从而对软骨细胞起保护、修复和增殖等作用。同时临床观察,获效良好。
7 异病同治
祖国医学认为痹痛证多由于正气不足或劳逸不当,以致外邪侵袭,风寒湿热之邪,痹阻于肌肉、骨节、经络之间,气血运行失畅,引起痛、肿、重着和麻木的一类症状,以四肢关节肌肉酸痛、重着、麻木、肿胀、变形、屈伸不利为特征。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。宋·严用和《济生方·痹》日:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。现代医学中软组织、结缔组织、骨关节的炎性反应疾病和代谢性疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、纤维组织炎、痛风性关节炎等均属于本病的范畴,是骨伤科常见病、疑难病。陈基长教授认为:对痹痛证的辨证应围绕其病机重要环节——经脉气血痹阻,又因正气不足是内因,受邪是外因进行,往往本虚标实,故虚实夹杂时应衡量虚实,按辨证(风寒湿邪侵)——辨病——再辨证(脾肾阳虚、肝肾阴虚、风寒阻络、寒湿阻络)的诊疗模式,审病因察病位指导用药。蠲痹汤为攻补兼施、标本兼治之剂,是治疗痹痛证的良方。由当归、羌活、片姜黄、黄芪、赤芍药、防风、甘草组成,具有祛风除湿、益气和营、活血通络之功效,主治“风湿相搏,身体烦疼,项臂痛重,举动艰难,及手足冷痹,腰腿沉重,筋脉无力”。随证加减可治疗风寒湿邪痹阻经脉之各种痹痛证,如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、顽固性网球肘、痛风性关节炎、骨性关节炎、髋膝关节滑膜炎等。同时审病因用药:风寒甚者加防风、细辛;寒湿甚者加川木瓜、独活;脾肾阳虚者重用北芪、加杜仲、肉桂、或加淫羊藿、菟丝子;肝肾阴虚者加桑寄生、川断;痰湿痹阻者加陈皮、法夏、白芥子;痰瘀痹阻者加血蝎、地龙、全虫、丹参;气血亏虚者加鸡血藤、川芎;痛甚者合活络效灵丹,或加两面针、制川乌、灵仙。察病位用药:病位在颈肩部可用葛根、钩藤、川芎;在上肢可用桑枝、桂枝;在下肢用怀牛膝、宽筋藤、鸡血藤;腰部则宜用杜仲、狗脊、独活。配合外治法:合隔姜灸疗法治疗顽固性网球肘等肌腱劳损“终点病”,合刺络留罐疗法治疗颈胸腰背部筋膜炎,合针刺“八邪”穴旋腰活动治疗急性腰扭伤,合药渣外敷患处治疗膝关节骨性关节炎及肩周炎。由此可见,随证加减治疗痹痛证充分体现了陈教授活用祖国医学“异病同治”原则的精髓。