病因证治以临症

               ——师从崔学教教授感录

一、严谨治学，和蔼待人——师从崔学教教授所感

      从2003年3月开始，我有幸能够通过国家中医药管理局的审批，跟从全国名老中医崔学教教授，成为全国第三批名老中医继承人，经过了三年时间的跟师学习，我个人感觉收益非浅，学到了许多，从学术上和做人上得到了许多收获。

       崔学教教授对患者一视同仁，因为是全国名老中医，在中医男科上影响力大，找他就诊的患者很多，所以就尽量安排多个时间出诊，从一个星期出诊一个上午的时间增加到共二天半，由于一次出诊的诊疗费为40元和100元，考虑到许多经济上不好的患者的治病要求，主动提出不停止和保留专科7元的出诊时间，他经常说要考虑到生病人的心理，不能没钱就没法看病，要让尽量多的人看上病和看好病。同时始终是坚持看到最后一个病人，不少是耽误了正常吃饭的时间。由于身为中医男科和中西医结合男科的主任委员，许多学术上的事情要过问和参加会议，但是他都能够尽量出诊，满足患者的要求，常说病人来一次看病不容易，所以不轻易停诊。由于男科患者的特殊性，许多男科患者有着心理的问题，他都能够耐心的予以解答疑问和劝导，从心理上和生理上予以全面的治疗。导师为人师表，职业道德高尚，给我们留下了深刻的印象。

对我们的跟师，崔老师能够根据患者的情况，解答提出的问题，并且对中医的症候和辨证提出自己的观点，特别是针对处方中的用药，君臣佐使以及药物归经等，能够给予详细的解释，能够让我充分地理解教授的学术思想和观点。

通过3年的继承教学培养，阅读了部分中医外科的各家学说和经典著作，及时了解本学科的国内外发展动态和学术发展前沿，基本了解指导老师的学术经验和技术专长，掌握了指导老师一定的临床疗效或技能技巧水平，按照中医药学术发展的规律，系统掌握中医外科学及中西医结合外科的相关知识。在三年期间，通过边跟师学习边实践的方式，临床运用跟师学习来的知识应用于临床，取得了良好的效果，门诊病人量逐渐增加，觉得跟师学习提高了自身的知识水平，也提高了自身的临床诊疗水平。通过自身的努力和导师的培养，顺利取得了博士学位。

三年期间，与导师关系融洽，导师都能够保证临床和实践的带教时间，根据我们的实际工作情况精心组织教学，悉心传授临床和实践的经验和技术专长，严格督促，经常检查我们的学习工作，态度认真负责，模范遵守劳动纪律，努力按照确定的继承教学计划，高质量完成带教任务。我们跟师能够尊师守纪，努力保证跟师临床和实践的和独立临床实践时间，虚心刻苦学习指导老师的临床实践经验和技术专长，认真作好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究、提升，诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核。同时高质量完成教学计划确定的继承教学任务，努力提高自身的职业素质和专业技能。

二、对急腹症、泌尿外科疾病的病因证治观——师从崔学教教授临证录

崔学教教授作为广州中医药大学第一临床医学院的外科学术带头人和第三批全国名老中医，坚持突出中医特色、中西医结合，在外科领域中较广泛开展临床实践、教学改革、科学实验等学科建设工作。在其学术思想中，常体现出中医与西医、病理与生理，宏观与微观，传统与经验相互渗透的特点。对外科急腹症、男性病、泌尿外科疾病的中西医结合治疗研究方面有较高的造诣。

1、崔学教教授的急腹症观

笔者师从崔学教教授数年，对崔教授的急腹症观有较深的感受，特总结如下：

1.1“离其所即为邪”

急腹症是指腹痛急剧发作，六腑病变，壅塞不通，而出现以痛、胀、吐、闭、炎等为主要特征的腹部疾患的总称。急腹症俱有发病急骤或反复急发，病症危重，病情复杂及变化迅速的特点。

在外科急腹症的中医理论上，崔教授推从“离其常所即为外邪”。从临床实践的角度而言，除外创伤性急症，外科急腹症的临床主症表现可以归纳为：痛、呕、胀、闭、炎五组症候,与《伤寒论》阳明病篇关系十分密切，仲景言“阳明之为病，胃家实是也”，此为阳明病之提纲。胃家指胃与大小肠等，结合现代临床而言亦旁及消化系的其他脏器，尤其是由平滑肌组成的空腔脏器。“实”即指邪盛，阳气太盛导致津液亏损而成阳明腑实证。“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”正常情况下，消化道内液体在消化道内起着分清别浊的功效，认为消化液在消化道内起着消化食物的生理作用，但一旦出了胃肠道后，离开了其常所，即变为“邪”，成为病理的产物，而成为危害机体的病理物质，引起局部气血凝滞、郁久化热、热胜肉腐、气血运行失常，毒邪阻滞，腑气郁闭。如在消化道穿孔的病因病机上，认为消化道穿孔后，消化液离开胃肠道进入腹腔，刺激腹膜，出现腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜炎体征，产生毒邪壅滞的症状。中医认为胃、胆、大小肠等腑均应空虚而不能实满，《素问·五脏别论》“六腑者传化物而不藏，故实而不能满也，所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，故曰实而不满、满而不实也。”“故泻而不藏，此受五脏浊气名曰传化之府。此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”这里所表达的含义非常清楚地指出腑这一相当于平滑肌所组成的中空管道必须保持一种相对空虚的状态，否则就是病态，治疗急腹症就是要将这种失去通降下行功能的腑恢复到泻而不藏的生理状态，因而泻下通腑法就是急腹症类疾病的治疗原则。同样的道理，内脏出血的患者，其离经之血，成为邪，血不归经，日久产生气滞血瘀。

1.2灌肠通腑观

对腹腔手术之后的肠粘连，是常见的并发症之一，粘连性肠梗阻是以腹腔手术后的腹腔粘连为主要的病理基础。其病因病机祖国医学认为多暴饮暴食，嗜食不洁之品，或过食膏粱厚味辛辣之物，或脏腑功能低下，寒邪客于肠胃之间，或虫积或结石阻塞等病因，或单独存在或相兼为患，或互相转化，均可导致脏腑气机不畅，进而气血凝滞，使六腑失却降气泻浊、传化槽粕之功能，造成壅塞不通，不通则痛。通腑法主要用于腑实证，其能畅通腑气，排除邪毒，泻下热结、秽浊。降低术后粘连的发生率，无疑对减少粘连性肠梗阻有直接的主要意义。由于腹腔术后的被刺激的肠管有一段时间麻痹期，此时不适宜口服给药，于是提出了“里、实、热证”而设计的“通腑泻热合剂”于术后灌肠应用而经直肠给药（灌肠），除直肠、乙状结肠等位置较低的部位外，均可术后早期应用，这样对于术后的胃肠功能的早期恢复有着积极的作用，经临床实验及动物实验研究上，都证实了为有较显著的疗效。运用中药制剂灌肠以通腑，特别是针对术后预防肠粘连的发生具有较大的意义，有利于提高临床治疗效果。

1.3祛邪重通里攻下

六腑的生理特点是：气机运行，泻而不藏，满而不实，动而不静，降而不升，以通为用。故“不通则痛”为急腹症的主要症状。所谓不通，一是气血瘀滞，经络阻塞，二是肠胃为有形实邪所阻塞，两者之间相互影响。重视外科疾病的局部病理改变与疾病的临床表现、发展转归的关系，崔教授认为不论是哪一种类型的全身整体因素，所造成的外科疾病都会造成某一部位的气滞血瘀、经络阻隔，瘀久可化热，热胜肉腐成脓，热胜又可化火，火盛伤络，血不归经又使血瘀加重。瘀积不散则成肿块，瘀与痰、与湿相合，也可以形成肿块。因此，活血祛瘀法是治疗外科疾病局部病理变化的最常用的法则，举凡痛证、肿块、腑实证，都与瘀有密切关系。故急腹症的主要病理为实热壅滞、气血瘀滞、肠胃阻塞。临床辨证时要注意分清正邪虚实,孰轻孰重。急性胰腺炎、急性阑尾炎和蛔虫性肠梗阻的主要症状为急性腹痛。腹痛乃因气血瘀滞，六腑有形之邪阻塞而致，不通则痛。急腹症症的发生多因湿热蕴结，气滞血瘀，食积脾胃等所致；临床以腹部痞硬，胀痛，痛而拒按，大使秘结，小便黄赤，高热烦渴等邪实证候为多见。通里攻下为急腹症的主要治法。急性胰腺炎、急性阑尾炎等，都是里实热证，故宜用寒下法。急性胰腺炎中常以大柴胡汤加玄胡、川楝子、芒硝等，以奏清热利湿，通里攻下之功；急性阑尾炎中常用大承气汤合大黄牡丹汤加薄公英以泻热破瘀，散结消痈；蛔虫性肠梗阻中常以小承气汤泄热通下，辅以乌梅、白芍、黄连酸苦安蛔。“蛔得酸则静”，食醋疗法旨在安蛔止痛。同时，要严格掌握中西医结合的非手术疗法和手术疗法的适应症，严密观察病情变化，即时做出相应处理。对外科疾病的辨证，重视瘀与热互相影响，互相转化的重要性，对“血瘀证”的外科疾病，祛瘀兼清热，防瘀化热；治疗“热毒证”，清热兼祛瘀，防热炽伤络，毒邪内攻营分、血分；如应用通腑泄热祛瘀法预防腹部术后肠粘连，行瘀清热法为主对慢性前列腺炎的治疗，在祛瘀通淋法在尿路结石的应用，祛瘀利胆法对肝内胆管多发性结石的应用，均充分体现了这一学术思想。（简称“疏通论”）。

1.4强调运用现代的技术手段进行诊断治疗

急腹症的一个显著特点就是病情复杂、变化多端。强调急腹症的临床思维也不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。尽管模糊思维可以作为紧急措施的依据，但急腹症病人的手术指征应该精确无误，不能模糊不清，模棱两可。因此在急腹症的诊治过程中，要密切观察病情的变化。一是观察诊断是否有误。当出现新的症状、体征或经特殊检查有重要发现，需要修改原来的诊断时，应毫不迟疑地进行修正或补充。二是观察正在进行的治疗是否有效。对于有效的治疗不应轻易改动。如确无好转则应重新审定治疗原则及改进治疗措施，包括从非手术疗法改为手术疗法。三是观察治疗过程中症状、体征、生化检查的规律，作出详细记载，为分析疗效及进而研究治愈机理提供依据或探讨的线索。另外，急腹症的辨证分型也是一个动态过程，随着病情的发展，或好转，辨证分型也应随之而变，用药上也要有所调整。不能一型到底和一方到底。同时主张结合利用和运用现代医学的各种检查诊断手段，如应用腹腔镜探查、B超检查、CT检查等，注重治疗的内在质量，从基础着手提高诊断水平。 

2、以通为用在泌尿外科的应用 

崔学教教授作为广州中医药大学第一临床医学院的外科学术带头人和第三批全国名老中医，中国中医药学会泌尿男科专业委员会副主任委员，广东省中医药学会及中西医结合学会泌尿男科专业委员会主任委员。崔教授行医30余载，积累了丰富的临床经验，尤其在泌尿男科，融会贯通地应用中西医知识，治疗各类泌尿男科疾病，效验俱丰。在对泌尿外科疾病的诊治上，崔教授有其独特的诊疗观，笔者等人师从崔教授多年，所获良多，特总结如下：

2.1通与“以通为用”的含义

维持生命活动的气血及各类津液和机体代谢过程所产生的物质的形成、输布、吸收和排泄都必须凭借流通的运动形式来实现的。流动必须在具有腔道的管道组织中才能进行，管道必须通畅才能起作用。《素问，调经论》云“五脏之道，皆出于经隧”，“经隧”可理解为管道。“通”：贯通, 由此端至彼端，中无阻隔, 动而通畅。“用”：活动，功能，作用。《素问，经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水津四布，五经并行。”论述了水液通过经隧运行的升降过程。经隧管道的通畅无阻是机体活动和功能的基础，气血津液、五脏六腑都必须以通达的形式进行及完成其生理功能。“六腑以通为用”，作了更直接的注释。

2.2“以通为用”在泌尿系的生理功能中的表达及“以通为用”障碍的病理特点

通过在肾小球的网状毛细血管中血浆中的水分和溶质多重滤过进入肾小囊，以及肾小管的重吸收和肾小管的分泌，完成水、电解质平衡和酸碱平衡等体液调节和排泄机体代谢非蛋白氮物质、机体吞噬的废物、外来化合物、药物、食物添加剂（即排毒）等功能，对维持机体内环境的稳定性有重要意义。通畅无阻是管腔组织或器官的基本条件。任何环节的阻滞，不管是毛细血管或肾单位中的其他腔管，都可能影响尿液的正常生成。崔教授认为，肾脏的这种功能，诚然为中医学“肾主水”的理论所涵盖。

肾盂、输尿管、膀胱和尿道的共同特点是内层为粘膜，外层有肌纤维组织的空腔性器官，在完成以排泄形式的生理功能中，都以自上而下，通畅无阻为顺，与中医理论中六腑以通畅下行为顺，以通为用的生理特点相吻合。

有效血容量不足、严重感染和中毒等肾前性因素，通过影响肾小球的毛细血管网与各类肾小管的液体流量和流速，相互间的渗透压等变化，使尿液的生成发生障碍。从中医学理论解析，气脱、血脱、亡阳、亡阴、厥症、逆症，均可造成气机郁闭，而出现脉微欲绝，少尿或无尿等肾功能不全的临床表现。

肾后性的因素主要是尿液排泄通路狭窄或梗阻，尿液储留，管腔呈囊性变，梗阻上方肌肉纤维变性，腔壁舒张收缩力度下降，造成尿路梗阻的恶性循环。此外，储留的尿液中的晶体物质和部分有机物易于析出，形成结石。结石除了可引起尿路梗阻外，还可以损伤管腔内膜，造成出血，或继发感染，结石移动也常常激惹管腔的平滑肌而引起肾绞痛。

2.3生殖系“以通为用”障碍的病理特点

先天性睾丸发育不良，不能生产精子或生产具有受精能力的精子不足够；或在睾丸完全发育前，感染殃及睾丸，或睾丸局部遭受创伤，曲细精管的基础组织损伤，不可康复，造成先天性或继发性睾丸原因的无精或少精症。

先天性输精管缺如，或继发于后天感染的附睾，输精管结节或肿块压迫附睾管、输精管的通路，或直接引起附睾管或输精管狭窄甚至梗阻而造成无精或精子活动力低下。

射精管尿道开口如为隆突性病变前挡，就可能发生逆向射精。在性兴奋时阴茎的海绵体血流灌注不足，则导致阳痿。

综合泌尿生殖系的病理改变，其共同特点是大小粗细不同的管腔组织或器官，因不同的病因造成不同程度的阻塞。因阻塞而不通而影响到需要在腔道中生成和输送的尿液、精子、性激素等与人体生命活动密切相关的物质的代谢。

2.4“通”障碍（即不通）的分类

腑气郁闭  宏观腔道器官的梗阻，其正常容载的物质潴留，梗阻上方组织本能地加强蠕动，企图克服梗阻，或腔壁受激惹，以伴有阵发性绞痛为特点，属实热壅滞之闭。如输尿管结石并肾绞痛，前列腺增生并急性尿潴留，尿道结石等。微观腔道组织中组成肾小球的毛细血管网和各种肾小管因血供不足，或血液粘度过大，或因毒性刺激引起管状组织痉挛，以有严重感染的原发病及少尿或无尿，急性肾功能不全为特点。

血脱阳虚  包含泌尿生殖系统在内的多器官赖于温化和濡养的阳气，血液竭尽衰微，生理功能极度低下，属于虚闭。以有大出血或多器官功能不全综合征等原发病及脉微欲绝，生命垂危为特点。

热壅瘀阻  发生在泌尿生殖系的有反应的感染性疾病，其局部大多有红肿热痛，本身的肿胀或间接的压迫，造成管腔变小或阻塞不通，是感染性炎症继发病变部位充血、出血所致。属于实闭。以有寒战高热，或寒热往来，局部红肿热痛显著等症状体征为特点。

瘀热阻络  管腔或管腔周围组织因慢性充血，逐渐纤维性变，血液代谢交换速度减慢，组织弹性减弱，其腔内，或其周边管道组织腔内液体物质潴留，可发生腔壁神经纤维受压疼痛，及继发感染。其感染是腔内物质停滞而继发的，在中医理论，属于瘀久化热，与属原发于热毒之邪的热壅瘀阻有急缓轻重的差别。热壅瘀阻类发病急，病情重，治疗不彻底易迁延转变为瘀热阻络类，而瘀热阻络类发病缓慢，病情较轻，但病程较长，常常迁延反复。属于久瘀虚热之闭。以有性腺或与性腺的血循环关系密切部位的慢性充血病史，以及下腹或性腺器官及其周围隐约胀痛为特点。

痰湿阻络  发生在泌尿生殖系的原发性无热无痛的结节或肿块，可压迫管腔器官，也可破坏管腔组织，造成尿路或精道梗阻或阻塞。属于痰湿乘虚内停阻络之闭。以有脾虚，肾阴不足，且泌尿生殖系统局部有或坚如石或软如馒的肿块为特点。

浊毒内遏  发生在泌尿生殖系的肿物，可因压迫或侵犯累及其他重要组织或器官，或肿块为菜花状改变。其浊毒形之以外的肿物可对尿路，精道造成阻塞。同时，浊毒也可侵淫扩散，引起多器官的病变。属于正虚，浊毒恋滞气血，成徵遏内。以有局部肿块，以及全身状况迅速恶变的特点。

2.5通法的类型

关于通法的运用，《素问·至真要大论》云“必先五脏，疏其血气，令其调达，以至和平。”说明五脏之治，其要在通。《素问·六元正纪大论》云“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”所称的“达之”，“发之”，“夺之”，“泄之”，“折之”本质都属于通法的具体措施。

清通  对热毒之邪，或属于热证，阳证的病症，遵循“热者寒之”的原则，使用寒下法，或在运用通法的同时，结合清热解毒，凉血，泻火等法。清解热毒郁邪，恢复组织代谢通路。

消通  对病变属于滞，痰，瘀，徵，瘕者，遵循“坚者消之”的原则，在运用通法的同时，注重结合行气涤痰，活血祛瘀，软坚散结，消滞之气，留之痰，阻之瘀，积之徵，聚之瘕。

补通  对气虚鼓动无力，血虚失于濡养，无原发组织管道阻塞，属于虚滞。扶助正气，补足有效血容量，结合选用活血祛瘀法，以防止继发的高粘血症或血瘀证。

调通  脏腑失调引起气血不通畅，在生殖系疾病较常见，多为肝脾不和，肝肾失调和心肾不交。调治应兼顾标本，主次，急缓，理顺通达。

温通  对寒凝，寒湿外邪致病，或临床表现为阴寒湿内阻者，遵循“寒者热之”的原则，运用温阳开窍，温中豁痰，温化寒湿等治则，熔化寒湿之阻。

2.6泌尿生殖系疾病的证侯归属及治疗对策原则

继发于严重感染性休克的急性肾功能不全  其无尿或少尿属于热毒内攻引起的腑气郁闭。常出现痞、满、燥、热等症侯群。 应中西结合治疗原发疾病，攻补蒹施，清热解毒与益气救逆并重。给药途径以静脉和灌肠为主。

发生或并发于多器官功能不全的急性肾功能不全  其无尿或少尿属于正气衰微，并有瘀热交结，阳虚气绝的腑气郁闭。多出现厥、逆、脱、闭等症侯群。应扶阳救逆为主。给药途径也宜以静脉和灌肠为主。

继发于大出血，失血性休克的急性肾功能不全  其无尿或少尿属于血极虚，气将绝的血脱阳虚。多表现为厥冷，面色无华，脉微欲绝等症候群。应紧急输血，并尽快止血或控制出血，以补血、补气、止血为主。

尿路结石，肾绞痛  尿路结石，体液内环境调节失控，即相当于肾主水的功能失调所内生的有形之邪，结石移动过程中，对尿路的气血的刺激，引发自我保护性的气机郁闭。一般表现为忽然发生绞痛及牵涉性疼痛，和一时性、易复性的厥逆等症候群。治宜开启气机，行气消瘀，通淋解肌。开启气机，首推针刺。

尿路结石，肾盂积液  尿路腔内的结石阻塞尿液下排的通路，尿液不能顺利下排，就会停留在结石上方的尿路，当重吸收功能失代偿后，则造成结石上方的膨大部位肾盂发生积液，严重者导致肾囊性变，甚至发展为梗阻性肾功能不全。一般表现为腰部胀坠不适，可有血尿或反复的尿路感染，大多近期内无典型的肾绞痛。治宜尽快解除梗阻。体外震波碎石，手术取石，药物排石，药物溶石（化石）等方法的适应症选择目前已较规范。

肾癌，血尿  肾癌肿块，及癌肿侵犯破坏肾组织出血凝固的血块，均可阻塞肾集合管或肾盂，影响尿液排泄的通路。以腰痛，腹部肿块，伴有血块的血尿为临床表现的特点。宜尽早手术。中医药围手术期益气扶正，利尿化瘀解毒参与治疗。

肾结核，积水  肾痨，原发肾阴不足，阴损及阳，导致肾阴肾阳俱虚，温熏气化不力，水液或代谢不全，成痰成饮，或储留形成积水。以腰部坠胀，尿频，血尿，肾造影见肾盏呈虫蚀样改变，肾盂扩张，积液，输尿管扩张僵直等为临床表现特点。宜规范的抗痨治疗，中医药一般以滋补肾阴，清需热，凉血通淋，化痰散结等原则参与治疗。

膀胱结石，急性膀胱炎  结石堵在尿道出口，尿液不能下排，膀胱通调水道的“洲都之官”功能受阻，气机郁闭。同时储留的尿液可化热。以尿频，尿急，尿痛，血尿，排尿忽然中断，下腹，尿道灼热疼痛等为主要临床表现特点。治宜通腑，通淋，清热行瘀。

膀胱结石，急性尿潴留   结石嵌钝于输尿管出口，尿液完全不能外排，膀胱压力增大。以尿急而排不出，怒挣而无功，痛苦难名，膀胱区膨隆胀痛为临床表现特点。宜紧急处理，应用器械把结石推回膀胱，导尿，停留尿管。治宜排石，化石，行瘀清热通淋。

膀胱肿瘤，血尿  肿瘤如发生在输尿管膀胱开口部，就可能阻塞尿进入膀胱，造成输尿管甚至肾盂扩张积液；如果发生在膀胱三角区，则会引起尿频，尿急，尿痛，排尿受阻。肿瘤对组织或器官破坏或侵犯，都可以发生血尿。三角区部位的病变，以伴有血块的血尿和尿频，尿急，尿痛为特点；三角区以上部位的膀胱肿瘤，大多以伴有血块的无痛性血尿为引起病者注意的首发临床表现。膀胱镜检查及活体检查能确定肿瘤的部位和性质。可疑诊断，应抓紧检查，确定诊断，宜尽快手术。围手术期，中医药治疗法则为益气养阴，清热解毒，行瘀通淋。

前列腺增生，排尿困难  老年男性，肾气渐虚，调节其主的协调能力降低，导致围绕尿道的前列腺髓质部和与尿道无直接毗邻的前列腺皮质不对称增生，形成压迫尿道出口的良性肿块，造成排尿困难。以老龄，睾丸功能正常尿频，和排尿困难，排尿时间延长，尿后余沥等下尿路激惹症状为特点。治宜益肾，补气，祛瘀消肿。

前列腺增生，急性尿潴留  在前列腺增生的基础上，感邪化热，局部充血水肿，或膀胱充盈过大，压迫郁闭气机，难于开启，舒缩排尿，发生尿潴留。以有频急的尿意，膀胱区膨隆，触痛，但尿液不能排出为临床表现特点。治宜紧急穿刺置管，缓慢排空尿液。针灸参与开启气机，解肌清热，消瘀通淋等有利于保护膀胱的逼尿肌功能。

急性前列腺炎  热毒壅滞前列腺局部，可缘于全身性感染，也可局部穿刺或生殖器不洁染毒所至。以明显的全身症状，尿频，尿急，尿痛及前列腺敏锐的触痛为临床表现特点。治宜清热解毒，通淋消痈。

慢性前列腺炎  前列腺包括腺管和腺体的不同程度的慢性纤维性变，引起腺管管腔变窄，管壁蠕动力下降，管周组织弹性降低，前列腺液排泄障碍，储留不畅，张力增大，对分布于前列腺周的盆骶神经丛产生不良刺激。病因复杂多元，症状多寡差异甚大。目前，较肯定的因素是性腺的慢性充血和尿液前列腺返流。以尿频，排尿不尽，滴白，会阴，下腹，腹股沟，睾丸等部位疼痛，范围较弥散，定位不明确，性质多为隐痛，坠胀或不适，前列腺液的常规检测结果不一定与症状成正比等为临床表现特点。治宜注意局部与整体，病因和症状的兼顾。局部强调活血祛瘀通络，针对整体遵循审因，辨证，正邪消长等原则。

急性睾丸-附睾炎  不论是化脓性细菌还是腮腺炎病毒，或结核杆菌的感染，均可能对睾丸的曲细精管的生精功能，间质细胞的雄激素分泌功能发生不良影响。也可能引起曲细精管和附睾管的狭窄甚至闭锁，精子通路受阻。以急性发生的睾丸，附睾肿大剧烈疼痛，触痛敏锐，伴有畏寒，发热，头痛，口苦，尿黄等为临床表现特点。治宜清热泄火，利湿消肿。

慢性附睾炎  附睾是精子汇合，发育成熟的部位，且神经末梢反应敏感。慢性附睾炎可能影响前列腺液的酸碱度以及果糖和重要的微量元素（如锌）的代谢。同时，形成的结节或肿块，又可能造成精道阻塞。近年，非淋性尿道炎继发的慢性附睾炎的发病率有增高的趋势，成为影响男性精子活力的重要病因。慢性附睾炎以附睾结节或肿块，触诊轻度疼痛，病情进展慢，全身症状轻为临床表现特点。治宜解毒，清虚热，消瘀化痰，软坚散结。

附睾结核  附睾部结节或肿块，可能对精道的通畅度或内环境不良影响。以附睾部结节或肿块质地稍硬，但无痛，无热，局部皮肤无色泽改变，全身症状不明显为临床表现特点。治宜养阴，清虚热，化痰消瘀散结。

 2.7结语

崔学教教授以“六腑以通畅下行为顺，以通为用”的观点来阐述泌尿生殖外科的疾病证候归属和治疗对策，以中医理论来解释泌尿生殖外科的问题，进一步完善中医在泌尿生殖外科领域的理论，具有一定的临床理论指导意义。

3、慢性前列腺炎的病因证治观

崔学教教授作为广州中医药大学第一临床医学院的外科学术带头人和第三批全国名老中医，中国中医药学会泌尿男科专业委员会副主任委员，广东省中医药学会及中西医结合学会泌尿男科专业委员会主任委员。崔教授行医30余载，积累了丰富的临床经验，尤其在泌尿男科，融会贯通地应用中西医知识，治疗各类泌尿男科疾病，效验俱丰。崔教授对慢性前列腺炎的理论和诊治有着独到之处，特总结如下：

 3.1慢性前列腺炎之病

       在中医术语中，无“前列腺”之称谓。但在《内经·五脏别论篇第十一》有“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府”。从其与排尿功能、在性行为过程的特点、性行为分泌排泄物的质量，以及与男性生殖能力等生理环节密切相关的特点，与属于“奇恒之腑”的“胆、胰”异曲同工。“胆、胰”为肠道以上消化液（胃液、胆汁、胰液）的门户，而前列腺则为泌尿、生殖道的尿液、精液的关口。因此，在探索治疗前列腺疾病的中医理论时，不妨借鉴“奇恒之腑”的部分观点。

3.2慢性前列腺炎之因

从中医学观点，慢性前列腺炎的病因可概括为：性欲失控、湿热下注、淫毒内侵和腑气滞逆。性欲能理智控制，张弛规律有度，阴平阳秘；纵欲不节，或所愿不遂，郁气滞血与相火灼伤精血，或忍精不射，败精流注，精关不故，而成精浊；湿热下注指身体本身的湿热性疾病或热性疾病，热或湿热蕴积或传注于下焦，或病后气弱阴虚，余邪引动下焦湿热，精室被扰而引起； 淫毒内侵指不洁性交，淫毒经生殖道逆行内侵，精室受犯，气机被遏，分清泌浊功能失调，精离其位，造成精浊；奇恒之腑的正常功能除具有通降下行为顺的“腑”的特点外，还具有控制在不同生理功能时的不同的开启状态。在正常射精时，射精管以上的尿路关闭，而射精管开口（即精阜）和其以下的尿道开放。在正常排尿时，射精管开口关闭，而其他下尿路全程开放。如果腑气滞逆，或射精时射精管上方下尿路仍处于开放状态，则可能发生逆向射精；或排尿时射精管开口仍处于开放状态，则可能有部分尿液通过排入射精管的途径进入前列腺，由于尿液对前列腺而言是一种外邪，外邪骤犯，局部器官气机郁闭而发生疼痛。即相当于尿液返流至前列腺而产生的化学性刺激所导致的盆骶疼痛综合征。

3.3慢性前列腺炎之证

慢性前列腺炎的症状有排尿异常、局部疼痛、尿道口滴白、性功能障碍，以及虚劳症、心理障碍等。

排尿症状主要以白天尿频和排尿不尽为主。与肾虚瘀阻，残留尿增多前列腺增生的排尿困难，夜间尿频为主机理不尽相同。其尿频发生的原因主要是前列腺膜部和膀胱三角区气滞血瘀或湿热下注。充血性慢性前列腺炎，多为相火亢，肾阴虚，尿路脉络受灼而引起尿频，多伴尿黄而短，五心烦热，但较少尿痛；细菌性或继发于淋病、支原体衣原体感染的慢性前列腺炎，为膀胱湿热导致尿频，多伴尿短、黄、浑浊，尿急尿痛，尿道灼热或痕痒，小腹胀满等。“小便涩，常有余沥，故尿不尽”。排尿不尽，多因下虚内损，膀胱不约，或湿热蕴结下焦，膀胱不约，“皆火盛水不得宁”所致。

疼痛以会阴部、下腹部、睾丸部、腹股沟部、阴茎部、大腿内侧部等属肝经循行部位及腰骶部为多见。是前列腺局部瘀阻，前列腺液潴留，气机郁闭不畅所致。其疼痛的特点是范围弥散，无明确的触痛点，时作时止，时缓时急，工作繁忙或全神灌注某一事情或工作时症状不明显，而多在紧张工作后空暇时感觉隐痛不适症状明显，或因情志激动或过劳而发。部分患者会出现性生活后，甚至性兴奋后疼痛加重。这是由于长时间的慢性充血影响了舒缩功能，性兴奋时汇集的血液回流缓慢所致。大多数患者对此症状，非常重视，对睾丸、会阴、腹股沟精索部的疼痛关注度也较大。

排大便时尿道口有前列腺液溢出，或排尿前或后有前列腺液溢出，统称为“滴白”。其实质大部分是由于前列腺液正常排泄不畅，潴留堆积，故在排大便时，尤其是大便干结，用力努挣时更易发生。少数患者，由于纵欲过度，精关不固也可以导致早泄类的滴白。不少未婚，或无性生活经历的年轻患者对尿道口滴白十分恐惧，常常把它过度地归罪于手淫史而产生心理内究内责，胡思乱想，造成失眠多梦。

慢性前列腺炎患者最常见的心理障碍是焦虑多疑。其原因是多方面的：目前对此疾病的发生机制仍尚未明确，治疗的手段和药物的疗效尚不满意，而且症状迁延反复；患者年轻，涉及到生殖腺和性功能的症状多样；不少医生对症状顽固的患者常常流露出无所作为和无能为力的表现等；或合并性、生殖功能障碍等，都可能是影响患者发生心理障碍的部分原因。焦虑多疑除了影响患者配合治疗的信心外，还可能对患者在处理人际关系和正确对待人生方面产生负面影响。

合并的虚劳症状有腰膝酸软、头昏耳鸣、倦怠乏力等。这些基本都是继发于心理障碍，睡眠质量下降所导致。一般都不致于发生器质性的功能损害。

慢性前列腺炎的证候可归纳为证瘀滞精道、湿热下注、肾阴虚亏、心肾不交  肝郁脾虚、脾肾阳虚等六个类型。

瘀滞精道是以前列腺为中心的精道气滞血瘀所形成的证候。气为血之帅，血为气之母，情志不遂，肝气郁结，疏泄失职，气滞则血瘀。阴器及其附近部位为肝肾二经共同布辖，因此可以发生受肝经肾经气机状态影响的相关部位疼痛以及尿频和性功能障碍的症状群。是慢性前列腺炎的基础证候。一般，无菌性慢性前列腺炎、盆骶疼痛综合征，以及细菌性、支原体、衣原体性慢性前列腺炎恢复期，均可纳入，是临床上最多见的证候。其典型的舌脉是舌黯苔薄黄，脉弦紧或弦数。

细菌性、支原体、衣原体、滴虫等微生物感染属湿热之淫毒，淫毒湿热侵犯下焦，膀胱及属肝经、肾经之络的部位，导致膀胱气化不利，开阖失常以及灼伤阴络而出现排尿疼痛、尿频、尿急，尿道灼热疼痛或尿道骚痒，甚如虫爬，尿道有较多粘稠臭秽、浑浊的分泌物、少腹拘急、会阴、睾丸、尿道口疼痛等主要症状。因此，细菌性、支原体、衣原体、滴虫等微生物感染引起的慢性前列腺炎，其证侯属湿热下注。典型的舌象、脉象是舌红苔黄，脉数或弦数。

有纵欲或过度频繁手淫病史或继发于严重热性病的慢性前列腺炎的患者，以及长期不当地服用抗生素的慢性前列腺炎的患者，因恣情纵欲，肾阴亏耗；或因热极、药毒伤阴耗液，临床上出现的关注度甚至比尿频、排尿不尽、局部胀闷还要突出的腰膝酸软、五心烦热、失眠盗汗口干咽燥、足跟疼痛等症状。此类患者其证侯属性为肾阴虚亏。其典型的舌象、脉象是舌红苔薄黄，脉细数。

常态的心与肾是上下相交、水火相济的关系。病史长且迁延反复的慢性前列腺炎的患者，或因久病虚劳、或房室过度等致使肾水亏虚以下，不能上济于心火，心火亢于上，不能下交于肾；或因劳神过度，五志过极等致使心阴暗耗，心阳亢盛，心火不能下交于肾。心火不降，肾水不升，造成水火不相既济，形成心肾不交证。其常见的症状除了慢性前列腺炎的一般症状外，还有较突出的心烦、失眠、多梦、遗精、腰酸腿软、潮热盗汗、耳鸣目眩、心悸、咽干等。典型的舌象、脉象是舌红苔少或无苔，脉细数。临床上，性格内向的患者，属于此类证侯的几率较高。

性格内向，且病史长，症状迁延顽固的未婚患者，合并早泄、阳痿的患者，合并精液异常、不育的患者，以及合并慢性结肠炎患者，较多出现肝郁脾虚证。心理障碍的患者，因抑郁恼怒伤肝，肝郁气滞，肝气乘脾，脾失健运，或因思虑过度伤脾。其常见的症状除了慢性前列腺炎的一般症状外，还有较突出的胸胁胀满疼痛，善太息，精神抑郁或心烦易怒，口苦咽干，食欲不振，腹胀便溏，肠鸣矢气等。典型的舌象、脉象是舌淡，或淡红，苔白或腻，脉弦。

肾为先天之本，对人体的生长发育、性、生殖正常功能的维持都具有决定性的意义，但其功能的运作，需要赖于不断得到后天脾胃水谷精微的充养。脾肾阳虚证即脾阳不足、肾阳虚衰的复合证侯。禀赋阳虚的慢性前列腺炎的患者，或慢性前列腺炎合并严重结肠炎的患者，或长期不恰当服用苦寒攻伐药物或抗生素的慢性前列腺炎的患者，可能表现为脾肾阳虚证。其常见的症状除了慢性前列腺炎的一般症状外，较突出的症状有少腹冷痛、形寒肢冷、面色光白、消瘦神疲、大便溏泄、腰酸膝冷、阳痿遗精等。典型的舌象、脉象是舌淡，或淡黯，苔白或腻，脉细。

3.5慢性前列腺炎之治

慢性前列腺炎的治疗思路可概括为针对局部病理变化的治疗、针对病因的治疗、针对症状的治疗、针对证侯的治疗、针对患者要求目的的治疗。

各种类型的慢性前列腺炎，虽然病因不尽相同，但其最终的局部病理基本是相似的。都以前列腺腺胞扩张，腺管的管腔变狭，腺体间组织水肿，甚至腺体结构破坏皱缩而成纤维化等改变为特点。相当中医理论的气滞血瘀、血隧变态、瘀结阻络、瘀久化热等观点。局部气机被瘀结所阻，不通则痛；气郁久、瘀郁久均可化热，热灼水道，故尿频、尿急。因此，活血化瘀通络、行气、清瘀化之热，是针对各类慢性前列腺炎局部病理变化的治疗原则。可选用通窍活血汤（《医林改错》 赤芍、川芎、桃仁、红花、葱、生姜、红枣、麝香）结合能引药下行达下焦前列腺部位，以及善于搜络清瘀热的药物加减。但这类方药，药性峻烈，长期服用攻伐脾胃，对胃肠刺激较大。

有关中药的现代研究显示：金银花、黄连、连翘、黄芪、石决明、五倍子、肉桂等，具有抗菌的作用。人参、大青叶、大黄、白茅根、甘草、黄芪、丹皮、柴胡、黄连、黄芩、虎杖、菊花、苦参、贯众、茵陈等具有抗病毒的作用。贯众、大黄、虎杖、黄连、大青叶、黄柏、莪术、升麻、白芷、茵陈、连翘等具有抗真菌的作用。

此外，清热利湿的治法，配合心理咨询的舒肝解郁法，也属于针对病因的治疗。

症状是影响慢性前列腺炎患者生活质量的最主要因素。对于尿频，可应用导赤散、八正散加减。配合西药α受体阻滞剂，如可多华、高特灵、哈乐等，能使紧张膀胱颈和前列腺组织松弛，降低尿道闭合压而缓解尿频，尤其适用于尿动力学测定有下尿路功能异常或有残余尿的患者。

有关中药的现代研究显示：人参、丹参、月见草、黄连、香附、柴胡、王不留行等具有抑制5-HT的作用。在对症治疗尿频时，可选择应用。

缓解疼痛以舒肝行气，祛瘀通络为主。桃红四物汤、金铃子散、失笑散等，可选择运用。

有关中药的现代研究显示：当归、白芍、乌药、元胡、石菖蒲等具有解痉止痛的作用。大黄、丹参、甘草、生姜、当归、女贞子、王不留行等具有降低或抑制前列腺素的作用。月见草、白果、虎杖、天花粉、五加皮等具有产生或升高前列腺素的作用。

年轻的未婚患者，对滴白非常担忧，诉每天“漏精”，“骨髓”必枯之愁。结合生理、病理学知识通俗地给患者进行心理咨询是让患者科学地认识疾病，调动与病痛作斗争的主观能动性。

针对滴白，可根据不同情况，采取相应的对策：大便干结者，宜选用黄精、肉苁蓉、莪术等软化大便，减轻因前列腺受压而造成的滴白；伴有尿频、尿急、尿痛的滴白，尤其是前列腺按摩排空后症状相对减轻者，宜重用土茯苓、王不留行、泽泻、猪苓、车前子等通因通用；无实证表现，滴白清稀者，宜酌加黄芪、党参、金樱子、桑螵蛸、白芨、莲子等益气固涩。

慢性前列腺炎，症见疼痛、滴白为主，伴有尿频，舌质淡黯，脉弦者，属瘀滞精道证。门诊患者，约50%属此类型。治疗原则为行血破瘀清热，可选用桃仁承气汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤等加减。

慢性前列腺炎，症见尿频、尿急，排尿热涩疼痛，尿道滴白赤浊，舌质红，苔腻或黄，脉数，属湿热下注证。治疗原则为清热利湿，可选用萆解分清饮、内疏黄连汤、黄连解毒汤等加减。

慢性前列腺炎，症见五心烦热，阳事易兴，血精，舌质红，苔薄黄，脉细数，属肾阴虚亏证。治疗原则为滋阴降火，可选用大补阴丸、知柏地黄丸、左归丸等加减

慢性前列腺炎，症见失眠多梦，心悸，健忘，遗精，舌质淡红，苔薄黄，脉弦或细数，属心肾不交证。治疗原则为益肾宁心，交通心肾，可选用交泰丸（《韩医通氏》桂心、黄连）、桑螵蛸丸（《本草衍义》桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟板）、安神定志丸（《医学心悟》人参、茯苓、茯神、龙齿、远志、菖蒲）大补阴丸、知柏地黄丸、左归丸等加减。

慢性前列腺炎，症见下腹、睾丸、腹股沟部胀闷疼痛且每因情志不遂而加重，口苦、咽干，胸闷易怒，食欲不振，舌质红，苔薄黄或薄白干，脉弦细或涩数，属肝郁脾虚证。治疗原则为疏肝健脾。可选用归脾丸合逍遥散、越鞠丸（《丹溪心法》香附、川穹、山枝子、苍术、神曲），当归芍药散（金匮要略）当归、川芎、芍药、白术、茯苓、泽泻）等加减。

慢性前列腺炎，症见形寒肢冷，腹中冷痛，喜按，喜热敷，四肢不温，大便溏泄或黎明腹泻，身重纳呆，舌淡脉迟或沉细，属脾肾阳虚证。治疗原则为温肾助阳，健脾燥湿。可选用鹿附汤（《温病条辨》鹿茸、附子、草果、菟丝子、茯苓）、炒半真武汤（侯辉霞方）附子、干姜、白术、白芍、茯苓、砂仁、法夏）、安肾汤（《温病条辨》鹿茸、湖芦巴、补骨脂、菟丝子、韭菜子、大茴香、附子、苍术、茯苓）等加减。

4、慢性前列腺炎的诊治特色 

慢性前列腺炎是较常见的一种男科疾病，一般西药的抗菌疗效欠佳，而中医药疗法有一定的优势，崔老师治疗男科疾病多年，在实践中总结治疗慢性前列腺炎的一些辨证用药规律，形成了一定的特色。

4.1辨证分型，知常达变  慢性前列腺炎属中医“精浊”、“劳淋”等范畴，常以湿、热、瘀、虚为其病因病机，如《诸病源候论》之“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”；《类证治裁·淋浊》之“浊在精者,相火妄动或逆精使然,至精溺并出”等。临床上该病多见于青壮年，析其病因，崔老师首先强调该年龄段正处气血充足，性机能旺盛期，但因社会、环境等因素影响，如传媒刺激、知识层次限制等，往往不能得以正常疏泄，故又可称之为“性饥渴期”，因而患者多有手淫或房室不节（洁）史，这些生活行为引起的性兴奋，使前列腺局部反复充血，为细菌的侵犯或其他如血液回流障碍等提供了可能，更有嗜食烟酒辛辣炙之物，都可使神经兴奋性增高，加重了局部血液回流的负担，使症状加重。结合现代医学研究，前列腺炎病理表现主要为腺体充血，腺液炎症分泌物潴留，腺管梗阻，腺管、腺泡及间质的炎性浸润等。前列腺为男性性腺，功能属肝肾同主，司泌别清浊，宜畅利疏通，若欲念不遂，或房劳过度而相火妄动，热迫精室，精关不固；饮食不节,湿热内蕴，更助邪结下焦；更有久治不愈或治疗不当者，如各类尿道炎急性期后并发、继发前列腺炎，患者讳疾忌医，盲目用药，或不当的前列腺局部注射、暴 力按摩等，则为湿热留连，相火久遏瘀血内结之证。故该病本虚标实，虚为肝肾阴虚，实为瘀、热、湿相结入络。病变日久，虚实夹杂，阴阳难调，单纯补虚，则标实症状难解，单纯清热利湿，恐正气受伐，本虚加重，易于反复。此外，崔老师还根据临床上一些难治性慢性前列腺炎的特点，结合局部症状表现，发现和提出了梗阻型慢性前列腺炎的特殊性，并总结了此类型慢性前列腺炎的病理特点及分型论治。该类患者除慢性前列腺炎的一般症状外，尚有夜尿频、尿后余沥不尽等类似良性前列腺增生（BPH）的症状群，病理上常有膀胱颈狭窄、尿道膜部充血等梗阻型病变；辨证分型上，以气虚夹瘀阻型或实热夹阴虚型为主；治疗上，或用化瘀消肿，通络散结之法，方用自拟泽兰通淋汤。药用土茯苓、王不留行、路路通、三棱、莪术之属；或以清热利湿，祛瘀通淋为则，方用自拟土茯苓饮。药用野菊花、蒲公英、珍珠草、黄柏之类，佐以黄芪、党参补中益气，权衡补泻，以达驱病不伤正,补益不留邪的目的。

4.2用药力专，配伍协调  在治疗慢性前列腺炎中，崔老师施法果断，用药力专。辨证立法，善抓主要矛盾，强调围绕病证的主要矛盾来处方论治，在用药上不仅在药物选择上突出体现治法的特色，且药量上亦显偏重：如补益多用党参、黄芪、肉苁蓉各30ｇ；化瘀则多以三棱、莪术各15ｇ，泽兰30ｇ；清热利湿多以土茯苓、蒲公英、珍珠草各30ｇ等；另外，在药物配伍上，亦显示其辨证周全，协调用药的特色，尤其是一些“药对”的应用，如牛大力与党参，前者为土黄芪，补气而无芪燥之弊；土茯苓与蒲公英，清热解毒利湿，无寒凉伤胃之虑；丹参与槐花，取槐榆散治疗肛痔疾病中应用之义，凉血活血，促进血液回流；毛冬青与凌霄花，清瘀热于微络，以防瘀热伏络，邪恋复发；其他更加龙胆草与栀子、扁蓄与瞿麦、滑石与甘草等经典配伍亦多应用。

4.3内外用药，全面治疗  除了内服汤剂外，外用药的使用更是崔老师治疗上的突出特色。据其多年治疗经验研制开发的“前列安栓”，临床上已广泛应用于各类前列腺炎，疗效显著，尤其在改善症状上，如前列腺痛，总有效率可达90%以上。该药针对湿、热、瘀，以清热利湿，祛瘀通络的黄柏、虎杖、栀子、大黄、泽兰、石菖蒲等药物配伍组成，以栓溶剂的形式经直肠给药,经中国中医研究院西苑医院所做药代动力学试验(同位素示踪法)证实，该药药物成分可迅速进入前列腺组织，形成局部高浓度，克服了经口服或静脉途径给药，不易透过前列腺泡上皮类脂质膜屏障的弊端，具有较好的抗炎、抗菌、镇痛和改善局部循环的作用，无毒副作用,深受众多患者欢迎。

4.4药语同疗，身心同调  由于慢性前列腺炎病因复杂，症状缠绵，多数患者存在对以往手淫或不洁性史及“滴白”症状的盲目认识，而导致失眠、焦虑等神经衰弱的表现，更有甚者会影响性生活质量，造成精神性阳萎、早泄等，崔老师多注意患者的心理状况，不仅以药调身，更以语调心，根据不同知识层次的病人，或以随笔图示，或以简单的比喻讲明医理，解释病情及一般饮食禁忌，缓解病人畏惧、焦虑情绪，提高了临床疗效。

5、精索静脉曲张的中医辨治特色 

精索静脉曲张是临床常见的男科疾病之一，崔教授运用中医辨证治疗取得了手术之外的良好效果。

5.1精索静脉曲张的中医认识

血瘀致肾虚：瘀久化毒,毒邪损正,泛指对机体产生不利影响的物质。毒有内外之分,外毒是指由外而来,侵袭机体并造成毒害的一类病邪。内毒是指由内而生之毒,系因脏腑功能和气血运行失常,使机体的生理产物和病理产物不能及时排出,蕴积体内而化生。瘀可化毒,毒可致瘀。另外,瘀血本身也是一种“毒”邪。邪能损正,肾为正气之根,瘀邪日久,则肾气受损。精索静脉曲张时,血液瘀阻于外肾及子系络脉中,瘀久化毒,瘀毒内蕴,同久则外肾受损,在青春期可导致外肾的发育不良,成年后可引起外肾萎缩,生殖之精生成不足,均可导致肾虚。现代研究表明,在精索静脉曲张时,睾丸组织中氧自由基的生成明显增多,从而损伤睾丸细胞及亚细胞膜,破坏细胞的正常功能,导致睾丸的生精功能障碍。近来发现,精索静脉曲张患者精索内静脉一氧化氮(NO)含量明显高于正常,过量的NO可对精子产生毒性作用。瘀阻日久,易致肾虚　肾藏精,为先天之本。肾所藏之精包括先天之精和后天之精。《素问·上古天真论》云:“肾……受五脏六腑之精而藏之。”先天之精必赖后天之精的不断充养,肾气才能充盛,生殖之精才能不断产生。王肯堂《证治准绳》说:“肾……其气通于外肾。”若肾之络脉瘀阻,肾气不能达于外肾,脾胃所产生的水谷精微不能充养外肾,青春期前可引起外肾发育不良,成年后可引起外肾萎缩,生殖之精的生成障碍,均可导致肾虚。血能化精。瘀阻络脉,气血不能达于外肾,则外肾络脉空虚,无以化精,导致肾精不足。巢元方《诸病源候论》曰:“肾藏精。精者,血之所成也。”孙一奎《赤水玄珠》曰:“夫血者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,男子化而为精。”瘀不去则新不生,精血同源,瘀血内阻,则精的生成受阻,致肾精亏虚。精化气,气生精。瘀血阻络,血行不畅,则有碍肾精的充养,肾精亏损,则肾气必虚。

肾虚血瘀,终致不育肾藏精,主生殖,生殖之精藏于肾。《素问·六节藏象论》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”生殖之精是人体生殖繁衍的物质基础,男女生殖器官发育成熟及其生殖能力均有赖此精之充盛,为形体之始,是形成胚胎的重要物质。正如《易经》云:“男女构精,万物化生。”肾精的盛衰对生殖之精的生成有着至关重要的影响。肾精旺盛,则生殖之精就健全;肾精虚弱匮乏,生殖之精的质量则差,甚至丧失繁衍后代的能力。生殖之精禀受于先天,生成于后天。它是在人体发育到一定的阶段,在天癸的激发下产生的。而天癸是在肾气的催化下产生的。《素问·上古天真论》曰:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更。二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”说明肾气在促进人体生长发育、生殖繁衍方面的重要作用。若先天禀赋不足,肾气亏虚,天癸不充,生殖之精生成障碍,则发生不育。生殖之精的生成与贮藏主要在外肾。《灵枢·刺节真邪》说:“茎垂者,身中之机,阴精之候,津液之道也。”垂,即外肾。巢元方《诸病源候论》明确指出:“精藏于玉房”,此玉房当为外肾。精索静脉曲张时,肾气亏虚,血瘀于外肾与子系络脉,瘀久化毒,毒损外肾,外肾的生精功能与藏精功能受损,生殖之精的生成不足,则发生不育。瘀血阻络,外肾失于五脏之精气的营养,生长发育受限,外肾发育不良,导致不育;瘀血内阻,脾胃所化生的后天之精不能充养先天之精,则生殖之精的生成不足,亦致不育产生。现代研究表明,精索静脉曲张时,睾丸的生精功能明显受损,精子数量与质量均异常。

5.2精索静脉曲张的病机探讨

5.2.1肾虚为发病之本  肾为先天之本,而先天禀赋不同,在后天的生长发育过程中,就会形成不同的体质。精索静脉曲张性不育的发病多在青壮年,而且仅发生于一部分人,这与先天禀赋有着直接的关系。若先天禀赋正常,肾气充盛,则人体的胚胎发育及后天的生长发育正常。若先天禀赋不足,肾气不充,则人体在胚胎发育及后天的生长发育过程中均可能出现缺陷与不足。现代医学认为,精索静脉曲张发生的主要原因是解剖结构发生了变异,如静索内静脉瓣缺失,精索包膜萎缩和松弛和胡桃钳现象等,而且与有缺陷的基因有关。肾为先天之本,人体的遗传信息通过肾所藏的先天之精传给子代,从而决定了人体的生长发育。因此我们认为,先天禀赋不足,肾气亏虚,是精索静脉曲张性不育发生的根本原因。

5.2.2血瘀为标。血瘀是指血液瘀滞体内,包括溢出经脉外而积存于组织间隙的,或因血液运行受阻而滞留于经脉内以及瘀积于器官内的。精索静脉曲张性不育症患者患侧阴囊坠胀或坠痛,甚至阴囊皮肤浅表可见扩张并扭曲的呈浅蓝色的蔓状血管丛,其临床表现与瘀血的临床表现相一致。王清任《医林改错》云:“青筋暴露,非筋也,现于皮肤血管者,内有瘀血也。”现代医学工作者从血液流变学、血管内皮细胞功能、血液有形成分的改变等多个角度进行研究,认为血液的高凝状态是血瘀证发生的重要环节。动物实验研究证实,精索静脉曲张时,精索内静脉明显增粗,双侧睾丸前列腺素Ｆ2α浓度显著增高；睾丸间质水肿,睾丸间质中的动脉、毛细血管管壁增厚、管腔缩小甚至闭塞,因而导致睾丸血循环障碍、血流动力学改变。由于瘀血阻络是静索静脉曲张的外在表现,亦是精索静脉曲张引起不育的重要病理环节,故言精索静脉曲张性不育的基本病机是以血瘀为标。

5.2.3 肾虚致血瘀。肾藏精,精化气,肾气为人体生命活动的原动力。人体脏腑、经络等组织器官的形成、功能活动及精气血津液的化生、运行,无不赖肾气的激发和推动。《难经·三十六难》说:“命门者……原气之所系。”张介宾《景岳全书》谓:“五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。”气为血之帅,气行则血行。汪昂《医方集解》云:“气与血犹水也,盛则流畅,虚则鲜有不滞者。”龚廷贤《寿世保元》云:“气有一息之不运,则血有一息之不行。”若先天禀赋不足,肾气亏虚,气化推动无力,血液不能正常运行,停留络脉而成瘀血。王清任《医林改错》云:“元气既虚,不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”这里的元气即为肾气。周学海《读医随笔》谓:“气虚不足以推血,则血必有瘀。”肾为水火之脏,内寓真阴真阳。精化为气,气能生精。精气充旺,则可化气生阳,行温煦、推动、气化之功,为脏腑阳气之根。如唐容川《血证论》云:“夫肾中之阳,达于肝,则木温而血和。”钱承辉等认为:“肾为一身阴阳之根本,主宰和调节着一身之阴阳,阴阳平衡,人体温和,血行正常。若阴阳失调,阴虚则热,阳虚则寒……寒则血流缓慢,脉络挛缩,甚则引起血瘀。”肾之阴阳和调,不仅维持着肾本脏的血液正常运行和各项生理功能的正常进行,而且对调节和维持全身各脏腑阴阳的协调平衡,使机体无寒热之偏,保证全身血液的正常运行起着非常重要的作用。若肾之阴阳失调,阳虚则寒,寒则血脉凝滞,经脉收引而致血瘀。

5.3治疗上主要针对适应症：1级、2级曲张的儿童患者；非生育目的，且症状不至影响正常工作，生活的患者；要求非手术治疗的患者；手术疗效不佳，要求中医中药治疗的患者。治法：升阳益气，补肾行瘀。

基本处方：补中益气汤合槐榆煎加减。在药物治疗中，崔教授结合应用北芪（或牛大力）、升麻、柴胡、槐花、丹参等，对阴囊下坠症状的改善有较好的临床疗效。同时进行辨证加减法：阴囊不适，疼痛明显，加橘核，荔枝核，三棱，莪术；阴囊灼热，加黄柏，枝子，土茯苓，知母等；伴精液不液化，加白芥子，茺蔚子，莱菔子；伴精子数目不足，或精子密度偏低，加蛇床子，山萸肉，沙苑，女贞子等；伴食欲不振，乏力，倦怠者，加党参，淮山，云苓，白术等。

三、结  语

总之，崔学教导师不管在待人处事上还在临床工作中给了我终生难忘的启示和帮助。在急腹症以及泌尿外科疾病方面有着许多丰富的临床经验，在诊治各个不同疾病上有着许多独到之处。从自身的角度来说，目前存在的问题主要在于如何去更好地将所学到的知识和经验进行消化吸收，转化到自身的知识层次中，更好地应用于临床。今后还要继续进行跟师学习，虽然规定的学习时间是结束了，但是跟师学习的道路是无止境的，只要还是在工作，导师永远是导师，将导师的经验和知识不断消化、吸收和总结，更好地为临床服务。衷心感谢崔学教导师给我的宝贵丰富的人生和临床经验。