厥阴病篇--名方乌梅丸学习

胡沛

厥阴病篇因其复杂性有“千古疑案之说”，在《伤寒论》六经辨证体系中，厥阴为三阴之尽，乃阴极阳生之处，是阴阳对立斗争达到极端的阶段，表现出寒热错杂，阴阳胜复的复杂局面，为三阴之枢。厥阴为病，特点有三：四肢厥逆、寒热错杂和厥热胜复。乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连汤都是寒热错杂证的代表方剂。

尽管厥阴病提纲证和主方的归属仍有争议，但目前学界主流较为认同第326条为厥阴病提纲证，乌梅丸为厥阴病主方。厥阴病篇第326条提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”乌梅丸出自厥阴病篇第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”由乌梅、黄连、黄柏、细辛、桂枝、人参、当归、蜀椒、干姜、附子组成。

从提纲证中可得知，厥阴属风木之脏，有相火，有少阳之气。阴寒至极，肝的风木之气和少阳相火郁极乃发，木火上炎，灼伤津液，故时欲饮水而消渴不已。厥阴之脉挟胃，上贯膈，肝经郁热，循经上扰，“气上撞心，心中痛热”，热则消谷善饥，寒则运化不利而不能食，寒热交错，故饥而不欲食，表现上热下寒，寒热错杂的病机特点，反映了阳气来复，郁极乃发，故厥阴既是疾病发展的最后阶段，是变化的又一开始。

结合提纲证和乌梅丸条文，乌梅丸主证要点为：脉微、手足厥冷、心中疼热、烦渴多饮、饥不欲食、心烦欲呕、易发腹泻。主要病机：肝经郁热，不得宣发，故外见脉微而手足厥冷，内有心中疼热、烦渴多饮等证；脾胃虚寒，健运失常，故饥不欲食，中气逆乱，冲上则心烦欲呕，陷下则易发腹泻。教材中说，乌梅丸有两个作用，一个是治厥阴病的寒热错杂证，由肝的阳气抑郁到一定程度，郁积而发“消渴，气上撞心，心中疼热”。第二是治蛔厥。肝体阴而用阳，肝藏血，血为阴。用阳指肝主疏泄。它在寒邪的抑郁之下，木火之气上冲，病发为“消渴，气上撞心，心中疼热”。方中以乌梅保肝阴，敛肝气，当归补血养阴，黄连、黄柏苦以泄热，附子，细辛，桂枝散经中之寒气，人参补中益气。故本方寒热并用，促寒热之邪逐除，蛔虫得去。

厥阴的寒为阴寒至极，需与少阴之寒相鉴别。因为阴寒至极，乌梅丸应当用生附子，也不应当用乌梅这种酸敛之性的药物作为君药。乌梅丸中之热，应和少阳郁热枢机不利做鉴别。厥阴内寄少阳相火但乌梅丸并未像少阳篇那样用柴胡黄芩清热，而用黄连黄柏。

厥阴归属于肝，肝脏“体阴用阳”，“体”指肝之本体，“用”指肝的功能活动。体阴是用阳的物质来源，用阳是功能的外在表现。故厥阴病病机为:病至厥阴，体阴(肝血)亏损，引起用阳(肝阳)的不足，而用阳的亏虚，又引起体阴的病变。在明白此厥阴病机特点后再来看厥阴的代表方乌梅丸，乌梅丸大剂量的使用乌梅、当归滋养肝体，炮附子、细辛、桂枝、蜀椒温振肝用，助肝阳。还需要指出，肝体阴不足可引起两种病证，一是阴虚阳亢，另一是阴虚及阳，体用俱虚。阴虚及阳，体用俱虚就是仲景在《伤寒论·辨厥阴病脉证》主要讨论的内容，至于阴虚而致阳亢的情况在《金匮要略·奔豚气病脉证》的奔豚汤方证中有详细论述。

基于肝体阴而用阳的理论基础，厥阴阴虚和少阴阴虚的不同之处在于，少阴阴虚涉及心肾两脏，从临床病症来看，主要会出现以心、肾为中心的病症，如心烦失眠、腰膝酸软、须发早白、不孕不育等肾系症状;而厥阴阴虚主要涉及肝脏，临床表现为肝筋及经络的失于濡养，如头痛、胁痛、各型神经痛、痛经、爪甲无华等肝系症状。鉴别是因为两者用药的不同。厥阴阴虚如前所述主要使用了乌梅、当归、白芍等入肝养血之品，以达养肝柔肝，补养肝体之效。少阴阴虚，则需使用填补精血之品如阿胶、鸡子黄等。如对此二者不细加区分，在厥阴病中使用稠厚重浊的填补精血药物，不但不能缓解病情，反而容易滋腻碍脾，阻滞气机，导致变证丛生。

厥阴之用阳与少阴阳虚也不同。少阴阳虚则强调了肾中元阳对生命状态的维持和温煦不及，表现为“但欲寐”等生理机能低下和下利不止、脉微无脉、面赤等阳气脱失的危急重证，故在治疗时需要回阳固脱为先，少阴阳虚即使伴有阴不足，在此时也不是主要矛盾，待阳回之后再解决阴不足的问题，如《伤寒论》317条的“少阴病，下利清谷”，先用通脉四逆汤回阳救逆，若利止脉不出者，再加人参二两。厥阴之用阳是肝脏的功能表现，主要指肝主疏泄的功能。厥阴的阳气除了温煦作用，还有疏泄作用。厥阴用阳不足，用药方面一是补充来源，厥阴阳气的来源———肝血，纵观本篇，所有方均为在养肝补血的药物基础上使用温阳药物; 二是恢复功能，厥阴使用温阳药物的同时注意温中有通，故本篇多选用辛温药物，如桂枝、细辛、生姜、吴茱萸等，性温能补，补肝用之不及，味辛能散，助气机之疏泄。

乌梅丸中使用黄连黄柏，而不用柴胡黄芩等泻少阳相火，是因厥阴之热的来源可总结为:“体阴不足→用阳亏虚→阳气疏泄不及→郁而化热”，是病理反应过程。少阳之热是少阳枢机不利，相火内郁，故用大剂量(八两)柴胡利少阳之枢机，配上黄芩清解少阳郁热。厥阴之热存在体阴及用阳不足的病机基础，本就有肝阳的不足，故本篇没有选用柴胡、甘李根白皮类凉肝的药物，而是在补肝体，助肝用的药物基础上配合使用黄连、黄柏等清热药;二是强调“热”并非厥阴病必见症状，如果临床病症还没到郁而化热的阶段，只需补肝体，助肝用，此即本篇的当归四逆汤方中只有补肝体，助肝用的药物，而没有清热药物的原因。
关于乌梅丸的脾胃诸症，《金匮要略》中有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述，名医陈修园认为乌梅丸的组方符合张仲景“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，故厥阴病提纲证中所提到的脾胃症状病机可归纳为厥阴肝木之气不能疏泄，引起脾土运化不及，而出现不能运化津液的“消渴”，不能运化水谷的“饥而不欲食”，如果误认为是阳明实证，使用了下法，其结果是误伤中阳导致“下之利不止”。

乌梅丸组方立意丰富，历代医家对其方义和病机进行发挥，乌梅丸方义的衍变呈现一种愈加丰富的趋势，从蛔得甘则动、得苦则安，到调畅肝气、温下寒清上热。主治病证从安蛔、主久利，逐渐扩展到主一切厥阴病证，证属寒热错杂、肝旺脾虚所致的腹泻、下痢、烦呕、胸痛、咳嗽、气从少腹上冲、手足厥冷等均可应用。至现代，乌梅丸临床应用广泛，涵盖多系统疾病。目前针对乌梅丸的研究主要集中于消化系统，多用于反复发作的下利、腹痛、烦渴。此方亦用于放射性肠炎、慢性萎缩性胃炎，神经系统如失眠、焦虑、抑郁，内分泌与代谢系统如2型糖尿病及其并发症，循环系统如高血压病，呼吸系统如咳嗽、哮喘，免疫系统如过敏性紫癜，妇科月经类病、更年期综合征，眼部、口腔疾患及皮肤瘙痒等的治疗。由此可见，乌梅丸为经典名方，只要谨守病机，它在现代疾病中，特别是临床上寒热错杂的疑难病中的应用空间还能进一步挖掘。