跟师心得
胡沛
在陈老师的门诊中，有许多免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的患者，这些患者多数为慢性ITP患者（病程超过12个月）或难治性ITP患者，病情反复，如遇外感、疲劳等外因或内因侵袭人体，血小板水平易下降及波动。这部分患者服用西医疗效欠佳，中医讲求辨证论治，从整体平调人体阴阳，充分发挥中医药疗效对慢性或难治性ITP患者而言意义重大。
ITP临床症状以皮肤黏膜瘀点、瘀斑为主，发病机制主要是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。严重者甚至也可发生危及生命的脑出血、内脏出血。该病属于中医学“血证”“肌衄”“葡萄疫”“紫癜”等范畴，是多种原因导致血不循经，血溢脉外而成。总体而言，ITP中医病机可归结为虚、热、瘀。虚即为气虚或阳虚所致气不摄血或气不生血，热为实热或虚热煎熬津液，迫血妄行，瘀为经络或脉道不通，瘀血阻络而出现离经之血。
本病病位主要在肝脾肾。脾为后天之本，气血生化之源，如《黄帝内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。脾气充盈，则能统摄全身血液而不妄动。肝主藏血，助运生化气血，《素问·六节藏象论》中说：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生气血……。”
王冰明确指出：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”肝有贮存血液与调节血量的生理功能。通过肝的藏血功能，在肝内贮存一定的血量，从而制约了肝的阳气升腾，不致于过亢，以维护肝的疏泄功能，使之冲和条达，这对于防止出血具有重要作用。肾为先天之本，主骨生髓而藏精，精可生血，如《诸病源候论》云：“肾藏精，精者，血之所成也”，《灵枢·本神》言：“肾藏精，精生髓，髓化血”，脾肾之气充沛，则精可化血，气血旺盛。
本病病性为本虚标实，治疗上既需要改善出血的症状，也需要补血生血。目前临床上多以补益脾肾、益气养阴、清热凉血、活血化瘀等治法为主。唐宗海在《血证论》中提出了治血证四原则：止血、消瘀、宁血、补虚。在此基础上，陈老师提出了对ITP应着重行补肾祛风凉血法。陈老师认为，ITP的急性发作与风邪相关，外感病史为ITP急性发作的常见诱因。
热迫血行也是急性期的主要病机。外感风热毒邪，热伤脉络，热入营血，迫血妄行溢于脉外而发紫癜。血随热伤皮肤则见肌衄，少则成点，多则成片；血随热伤于上则鼻衄、齿衄，甚至咯血、吐血；血随热伤于下则便血、尿血。外感热毒，热入营血，血热妄行是本病急性期的最重要病因病机。治当凉血祛风。
而慢性ITP则以疏风凉血、益气补肾为主，补益可细分脏腑，扶正勿忘祛邪。
陈老师认为慢性及难治性ITP患者体内存在“伏风”致病因素，这些患者有肝脾肾亏虚之本，风邪乘虚侵袭，或是急性期余邪未清，风邪蕴伏于肌肤经隧之中，日久难以清疏，郁而化火，耗气动血，或时由外邪情志引发，内外风火相合，扰血妄行，致使病情反复，缠绵难愈。
针对慢性ITP易反复出血，血小板水平偏低或血小板波动程度较大者，陈老师使用过敏煎和治疗ITP的专药进行治疗。过敏煎始载于《祝谌予经验集》，由防风，银柴胡，乌梅，五味子，甘草组成。方中银柴胡甘凉苦，清热凉血；防风辛甘微温，祛风胜湿止痒；乌梅酸平，五味子酸温，均能敛肺、涩肠、固肾，组方寒热共济，有收有散，有补有泻，共奏祛风解表，扶正祛邪之功，使邪去而病愈。祝老用过敏煎治疗荨麻疹或过敏性鼻炎，效如桴鼓。查阅文献得知，目前大多数医家亦将其用于过敏性疾病，如荨麻疹、特应性皮炎、湿疹等。
过敏性疾病发生与风邪相关，临床上多用祛风法治疗过敏性疾病，ITP的发病同样与风邪关系密切。在一篇文献中，戴媺主任指出，ITP患者其紫斑发于脉络、现于皮毛，多出现在四肢末端，病位在肌表，风邪易袭；而且ITP患者血小板不稳定，出血表现反复无常，符合风邪致病善行数变的特点。再者，ITP患者每逢外感邪毒多有血小板下降的表现，可见病程中也有反映与风邪致病相关的特点。既然ITP中有风邪致病的特点，而疏风解表药入肺表，能祛散肌表之风邪，因而在凉血补肾法基础上加用祛风药，疗效更明显。
过敏煎中银柴胡清热凉血，退虚热；防风祛风解表，乌梅和五味子味酸，起收敛固肾之功，与陈老师对于ITP以祛风凉血补肾为治法的观点不谋而合，实验研究表明，过敏煎具有降低血管通透性，拮抗IGE，抑制肥大细胞脱颗粒等药理作用，但目前仍未有过敏煎复方或单药对ITP的研究，但其确有临床疗效，或许具有调节免疫的作用，过敏煎对ITP的药理作用有待挖掘。
医案：
患者廖xx，男，5岁，2021年7月8日首诊。
主诉：确诊免疫性血小板减少性紫癜1年
现病史：2020年8月、10月先后于江西赣州医院、广州市妇女儿童医院确诊ITP，现规律服用美卓乐 4mg qd，艾曲波帕25mg bid，07-07血分析：WBC 10.08*10^9/L，HGB 156g/L，PLT 10*10^9/L.患儿现无新发出血点，无鼻腔、牙龈出血，腹部反复不适，无腹痛腹泻，小便正常，大便难解，2-3天/次。舌淡红，花剥苔，苔稍腻，脉沉细。
诊断：西医诊断：原发性血小板减少症，中医诊断：紫癜病，气阴两虚证。
处方：
党参10 白术20 茯苓15， 炙甘草5
法半夏10 陈皮5 佩兰10 佛手10
木蝴蝶10 制何首乌10 盐巴戟天20 肿节风30
仙鹤草30 玉米须30 生地15
共14剂，日1剂，400ml水煎服，早晚分服
病案分析：患者已确诊ITP 1年，服用艾曲波帕等西药疗效不佳，血常规提示血小板数量偏低，为10*10^9/L，属于慢性ITP患者，中医诊断为紫癜病。病程长，反复迁延不愈，遇外感则血小板下降明显，有脏腑亏虚之本，风邪致病之标。患儿现无出血，腹部反复不适，大便难解，舌淡红，花剥苔，苔稍腻，脉沉细，观其舌脉，辨证为气阴两虚并脾肾亏虚证。苔稍腻，提示有湿邪困阻，治当益气养阴，补益脾肾，方选陈夏六君子汤益气健脾，燥湿化痰，佩兰、佛手健运脾胃、化湿行气，制何首乌、巴戟天、肿节风、仙鹤草、玉米须补肾气，益精血，调节免疫，生地滋阴通便，
二诊方药基本同前，三诊时患者血小板下降，出现新发出血点，在上方的基础上，予加清热凉血止血之品如生地、水牛角、三七、防风、苍耳子等，四诊时有陈旧出血点，继续予清热凉血祛风法治疗。
五诊：2021-08-05
患者皮肤黏膜可见新鲜出血点，咳嗽，口干，夜间喉中有痰，影响呼吸，纳眠一般，二便调。舌稍红，苔薄白，脉沉细。余同前。
处方：
党参10 北沙参10 白术10 茯苓10
炙甘草10 肿节风30 仙鹤草30 制何首乌15
地黄15 牡丹皮10 防风10 盐巴戟天20
银柴胡15 乌梅5 五味子5 炒苍耳子
病案分析：继续以陈夏六君子汤为底方加减，配合地黄、牡丹凉血止血，制何首乌、巴戟天、肿节风、仙鹤草补肾气，益精血，调节免疫，苍耳子祛风通窍，加用过敏煎凉血祛风，滋阴固涩。
六诊：2021-08-19
血分析：PLT 167*10^9/L.患儿现皮肤黏膜未见出血点，纳眠一般，二便调。舌淡红，舌尖稍红，苔薄白，脉沉细。
处方：基本同五诊。
病案分析：患者在前五诊中血小板计数偏低，加之风邪外袭，身上出现出血点，予清热凉血祛风等对症治疗后出血点可消失，在五诊中使用过敏煎后，血小板计数较前明显上升，已无外感症状，上方有效，效不更方，继续予过敏煎进行治疗。
在七至十诊中，患者PLT数量稳定在130-160 *167*10^9/L 之间，至第十一诊时，患儿再次外感，血小板数量为 57 *10^9/L，比之首诊至五诊时血小板数量明显上升。由此可见，过敏煎治疗ITP疗效尚可，值得临床推广。