跟师心得

蓝海

陈老师在处理血液病发热喜用小柴胡汤，他时常讲起柴胡类方，师徒讨论间，促使我翻阅相关资料，温故而知新：

一  小柴胡汤临床应用

小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，曰:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

小柴胡汤为和解少阳代表方，其药物组成为柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣，具有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊、和解少阳之功效。

临床应用：

1. 感冒后顽固性咳嗽，证属郁火咳嗽。用小柴胡汤加减治疗郁火咳嗽。清热解郁，顺气止咳。郁火咳嗽表现为：久咳不愈(多为1个月以上)，夜间咳甚或昼夜阵咳，咯痰清稀或泡沫样，可伴有发热或往来寒热、胸胁满闷、口干口苦、心烦欲呕、汗出、气促等症状，舌质正常或偏红，苔薄白或薄黄，脉弦细或弦数。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。肺主宣降，肝主疏泄，三焦主气机水火之升降，而肺的升降又要靠肝的疏泄和三焦的升降来调节，肝胆互为表里，胆与三焦同属少阳，共司相火，若外邪客于少阳，致气机郁遏，相火不得泄越，郁化邪火上逆于肺，则致咳嗽。故郁火咳嗽的病机为气机郁遏，肺气失宣。此类咳嗽病程大多较长甚至迁延数月，一般的宣肺止咳化痰之剂及抗生素均难取效，而当以调畅气机、清解三焦郁火、温肺散寒为法。陈老师治疗久咳不愈之患者，门诊常用此方。

小柴胡汤具有和解少阳、通水津、散郁火、升清降蚀之功用。方中柴胡、黄芩疏畅气机，解郁散火；半夏、生姜或干姜温肺散寒，化痰止咳；甘草能缓肝之急，缓和药性，而又有祛痰止咳之功效，共奏和解少阳、解郁散火，宣肺止咳之功。加枳壳以助柴胡、黄芩宣畅气机而清解郁火；加杏仁、百部降肺气，更助柴胡降蚀升清，使痰液下行；细辛、干姜、半夏温化清稀泡沫之寒痰，又助通调水道，再加五味子酸敛，防干姜、细辛之辛散，收敛井举，共同发挥温肺化痰敛肺止咳之功。一般患者去党参、大枣；老年体虚者党参可用至20~ 30g，痰热者重用黄芩至20g，酌加浙贝母10g、知母10g、地骨皮20g。

2.失眠

   小柴胡汤和半夏泻心汤都是方剂学中的“和解剂”，但前者称为和解少阳，后者为和解脾胃(肠胃)。小柴胡汤是半夏泻心汤去黄连、干姜，加柴胡、生姜而成。去干姜加生姜是为了加强止呕作用。柴胡除了清疏少阳作用外，柴胡加入半夏泻心汤又有“引经”的意义，引入少阳，使和解肠胃之剂变成和解肝胆脾胃之方。半夏泻心汤是和解肠胃寒热虚实，而小柴胡汤是和解肝胆脾胃寒热虚实。“柴胡四证(症)”即“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食”，是小柴胡汤主治的典型病证，其病变部位不仅在胆，己涉脾胃。柴胡四症恰恰是肝胆脾胃不和的具体表现。

根据《伤寒论》六经辨治理论，失眠可以从少阳论治，若少阳枢机不利，则可影响阴阳气血失和，具体表现为少阳胆热可以循经上扰心神而致不寐。因此，治疗少阳失眠可从少阳下乎。特别是处于围绝经期的失眠患者，血压波动明显，而每天深夜12点-1点醒后不能再次入睡，说明在发作时间上有规律性，符合“休作有时”、“发作有时”故以小柴胡汤调畅情志、调理气血；又《金匮要略》指出“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之。”可与小柴胡汤合用以缓解失眠。

二 柴胡类方

柴胡汤类方共有7方，其中应以小柴胡汤为代表。小柴胡汤是和解少阳邪热的主方。以口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、脉弦、舌苔白滑为主证。若在此基础上，兼太阳之表不解，而发热恶寒，四肢关节烦疼，呕而心下支结者则用柴胡桂枝汤；兼阳明腑实，大便秘结，心下急，呕不止的，则用大柴胡汤；若但发潮热，而又胃气不和者，则用柴胡加芒硝汤；若兼见太阴里寒，气化不行而见口渴不呕，小便不利，胸胸满微结，但头汗出等证，则用柴胡桂枝干姜汤；若兼见谵语烦躁，惊恐不安，小便不利，周身困重，难以转侧等证者则用柴胡加龙骨牡蛎汤；若因阳气内郁，肝胆疏泄不行，而见手足厥冷，胸胁苦满，心下痞塞，下利后重等证，则用四逆散。

柴胡汤类方剂，其组方也有一定规律可循。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、法夏、生姜、大枣、炙草所组成，若与桂枝汤同用取其剂量则成柴胡桂枝汤；兼与小承气加减化裁则成大柴胡汤；小柴胡汤取三分之一剂量再加芒硝则成柴胡加芒硝汤；小柴胡汤减半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根即为柴胡桂枝干姜汤；若去甘草加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹，则成柴胡加龙骨牡蛎汤；去参、夏、姜、芩加入枳实，芍药则为透解郁热，疏肝理脾的四逆散。柴胡汤类方的方剂，久被广大医家所重视.