跟师心得

罗曼

病房有很多肿瘤患者在化疗过程中会出现恶心呕吐，发热、口干等情况，陈老师予以麦门冬汤加减治疗取得一定效果，查阅相关文献，对麦门冬汤进行学习：

麦门冬汤源自张仲景<金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七>, 其曰: “火逆上气, 咽喉不利, 止逆下气者, 麦门冬汤主之” 。该方由麦冬、半夏、人参、大枣、粳米、甘草组成, 具有润肺益胃,降逆下气之功, 为治疗肺痿的主方。因其用药精当, 主从有序, 配伍严谨, 疗效显著。

1 组方用药特点

1.1 甘寒清润 肺胃同治 谈及麦门冬汤的用药, 首先应理解为何运用麦冬且必须重用的问题。魏念庭曰: “火逆上气, 挟热气冲也; 咽喉不利, 肺燥津干也” 。由先贤所论推知, 仲景所治之肺痿为阴虚燥热证, 由于胃津不足, 虚火上炎, 灼伤肺阴, 肺之清肃失职, 气火上逆, 肺失濡润, 渐至肺气痿弱不振。症见咳唾涎沫,短气喘促, 咽干口燥, 形体日渐消瘦, 舌干红少苔或光剥无苔, 脉来虚数等。此乃本虚标实之证, 病标虽在肺, 病本实为胃。此时不宜苦寒直折, 恐伤胃气, 而甘寒之品中, 麦冬最为适宜,其味大甘, 得坤土之正而膏脂浓郁，故专补胃阴, 滋津液，本是甘药补益之上品。凡胃火偏盛, 阴液渐枯, 及热病伤阴, 病后虚羸, 津液未复, 或炎暑燥津,短气倦怠, 秋燥逼人, 肺胃液耗等证, 麦冬寒润, 补阴解渴, 皆为必要之药。麦冬长于益胃生津, 在养阴清胃的同时, 又能清肺润肺, 在提曳胃家阴精, 润泽心肺, 以通脉道, 以下逆气, 以除烦热。麦冬清润相合, 肺胃同治, 恰能切中病情, 用之肯綮。

1.2 培土生金 顾护胃气 根据脏腑相互资生的生理关系, 胃气为肺之母气, 肺胃之间以经脉相通, 肺之气津均由胃而来, “ 凡肺病, 有胃气则生, 无胃气则死“ , 强调了胃气的有无对于疾病的转归具有重要的意义。仲景深明此理, 于方中加入人参、大枣、粳米、甘草等甘温润泽之品, 温而不燥, 补益脾胃之气。一者培土生金, 益胃以养肺, 有益于肺经气阴的恢复, 此乃虚则补母之法; 二者胃中津液无气不生, 益气健脾以助麦冬恢复胃津; 三者以药测证, 说明在肺胃阴虚的同时存在着气虚之象。因此, 配用甘温益气之品, 通过增强脾胃的运化功能, 有助于转运和输布津液, 使”脾气散精, 上归于肺”, 润肺止咳, 清金制火, 肃降逆气, 则痰涎得化,浊唾自止。这也是“治痿独取阳明”的具体体现。

1.3 润降得宜 相反相成 该方不同于其它治痿方剂的一个显著特点, 是于大量甘润之剂中少佐辛燥之半夏, 看似不相协调, 实则却是仲景善用半夏的具体体现。首先, 在胃中阴虚内热的同时, 存在着气逆, 半夏味苦以降阳明经脉之气, 用于治疗胃中气火上逆; 其次, 半夏温燥之性, 对于津伤及虚热的病情不利, 故以大剂麦冬相制约, 麦冬与半夏的用量比例为7: 1。这样, 在7倍麦冬的作用下, 半夏之燥性被抑而降逆之功犹存, 既降肺胃之逆气, 又不致燥伤阴津; 反之, 半夏温散寒凝, 开胃行痰, 又可减缓麦冬之阴凝, 使其滋而不腻, 有助于脾胃的生发。二药相合, 主从有序, 润降得宜, 寒温并用, 相反相成, 正是本方配伍之精妙所在。

2 对后世的影响

2.1 清润益气 开后世治内燥之先河 内燥多由脏腑津亏液耗所致, 燥胜则干, 每多耗气伤阴, 形成虚热之象。<金匮要略>麦门冬汤着眼于此, 倡导清润益气之法, 润中寓清, 润补结合, 为后世开辟了治内燥的蹊径。方中重用甘寒之生地为君, 滋肾清热, 合白蜜养肺润燥, 使金水相生而肺得濡润; 佐以人参、茯苓益气健脾, 脾旺则肺虚可复; 且淡渗之茯苓用于甘寒滋腻之剂中, 使补而不滞, 有利于常服久服。清代温病学家的养阴之剂亦源自仲景而加以进一步的发展。

2.2 辨证化裁 较有代表性的三首麦门冬汤, 见之于<圣济总录>。其一, 由麦冬、地骨皮、小麦组成, “治骨蒸肺痿, 四肢烦热, 不能食, 口干渴”。地骨皮泻肾中伏火, “解骨蒸肌热”, 麦冬与之相伍, 可达润肺滋肾,益气除热之功, 适用于肺肾阴虚之肺痿; 其二, 麦冬与青蒿、桔梗、甘草组方, “治肺痈涕唾涎沫, 吐脓如粥”。青蒿具清透之性, 与麦冬寒性相合, 清肺润燥, 且能透热于外, 可用于肺痈后期, 耗伤肺阴, 余热未清之证; 其三, “治消渴, 喉干不可忍, 饮水不止, 腹满急胀”, 麦冬之甘与乌梅之酸, 酸甘化阴以滋生阴液, 于阴虚燥渴之证尤宜。

2.3降逆调冲 治疗妇科诸疾 通过前面的分析,对半夏降逆之性已有所了解, 但半夏不仅通降胃经之气逆, 而且能降冲脉, 因为足阳明胃经与冲脉有着密切的关系, 两条经脉交汇于气街, “盖冲脉起于胞中, 下通肝肾, 实则隶于阳明, 以输阳明之血, 下入胞中。阳明之气顺, 则冲气亦顺, 胞中之血与水皆返其宅, 而不止逆矣”。此方(麦门冬汤)是从胃中降冲气下行, 使火不上干之法。由此,则阳明经气得降, 冲气下行为顺, 冲任协调, 经水如期而至。后世医家在此启发之下, 用该方治疗妇科诸疾。

综上所述, <金匮要略>麦门冬汤集润、清、降、补于一方, 润燥生津, 以清虚热; 降逆下气, 以平冲任; 益气和胃, 以助运化, 对后世谴药组方及临床运用产生了深远的影响, 谱写了经方论治的新篇章。