患者姓名：洪xx               性别：男      出生日期：1955-1-14

就诊日期：2021.6.27       初诊            发病节气：

主诉：确诊急性髓系白血病2月余，腹泻伴发热4天。

现病史：患者于3月前因双下肢凹陷性水肿伴膝盖疼痛于汕尾市人民医院住院，24/02骨髓穿刺结果考虑：急性髓性白血病骨髓象，予粒细胞集落刺激因子皮下注射促进粒细胞生长、大剂量激素冲击治疗后，27/02血分析示：白细胞1.93×10^12/L、血红蛋白68.0g/L、血小板42×10^9/L,为明确诊治，于3月1日入我院住院治疗，完善骨髓穿刺、白血病融合基因筛查等，确诊为急性髓性白血病(M2 AML/ETO基因阳性 WT1阳性)，住院期间出现肺部感染，急性心功能衰竭，予以改善血管循环、抗乙肝病毒，抗感染等对症处理后好转出院。23/4于我院行第一程IA方案化疗，具体方案为：伊达比星 15mg d1-2，10mg d3+阿糖胞苷0.1g bid d1-5。化疗后无明显不适，于09/5出院。4天前无明显诱因下出现腹泻，每日约5次，解黄色粘液状便，无腹痛，3天前开始出现发热，无恶寒，最高达40.0℃，口服药物后（具体不详）可降至38.0℃，未予特殊处理，现为进一步治疗，门诊以"急性髓性白血病"收入院。入院症见：患者神志清，精神疲乏，每日解黄色粘液状大便5次，无恶心呕吐，发热，无恶寒，无头晕头痛，无心悸心慌，偶有咳嗽，咳少量白痰，无腹胀腹痛，无口渴，纳差，眠一般，小便调。近期体重无明显变化。

既往史：2月前于我院诊断为乙肝表面抗原携带者，予以恩替卡韦1# PO QD治疗；否认结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

过敏史：无

体格检查：

体温：：体温：38.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：134/78mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体未见明显异常，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音稍活跃，7次/分。双下肢中度凹陷性水肿。舌淡，苔白厚腻，脉滑数。

中医望、闻、切诊：神志清，精神状态一般，发烧欲呕，口干、心中灼热，不欲多饮，大便2次/日，小便黄，略心烦，发热前背恶寒，舌淡红，苔白厚腻，脉洪大数。

辅助检查：27/6血液分析：白细胞总数0.87E+9/L、中性粒细胞总数0.31E+9/L、淋巴细胞总数0.55E+9/L、红细胞总数1.95E+12/L、血红蛋白量54g/L、血小板总数44E+9/L；生化八项+肝功八项：钾2.89mmol/L、γ-谷氨酰转肽酶119U/L、白蛋白34.9g/L。

中医诊断：虚劳

证候诊断：邪盛正虚

西医诊断：1.  急性髓系白血病(M2 AML/ETO基因阳性 WT1阳性)

2.  急性肠炎(？)

3.  乙肝表面抗原携带者

4.  原发性双侧膝关节病

治则：健脾补肾，清热解表

方药：

生石膏40g   煅赭石30g   知母15g   旋覆花15g

法半夏15g   炙甘草15g   生姜10g   黑枣15g

山药30g     栀子10g   淡豆豉10g   盐巴戟天30g

茜草30g

共2剂（2021-06-27至2021-06-28），日一剂，水煎成200ml，饭后温服。

按语：四诊合参，辨病属虚劳范畴，辨证为邪盛正虚证。缘患者正气不足，五脏虚弱，加之精神紧张，饮食失调，日久脾胃更虚，脾气不足，无以化生气血，气血亏虚，则无以润养全身，则见精神疲倦；气血不足，脾胃虚弱，不能运化水湿，水停胸胁，可见咳嗽痰难咳，下肢水肿；水湿内停，阻滞气机，湿阻于内，可见发热；故舌脉也为佐证。本病病位在脾肾，积极治疗，预后一般。