随着患者对肢体功能要求的提高及基于Ilizarov技术发展而来的牵张成骨技术的推广,既往极难治愈的骨不连、肢体不等长等疾病有了新的治疗方案。牵张成骨是通过外固定器对骨干截骨两端进行牵拉,刺激骨形成的一种方法。该方法能使生物组织在持续、稳定、缓慢牵张下刺激自身局部组织的细胞分裂和再生,从而修复肢体的各种缺损。
有关牵张成骨技术促进骨生长的研究目前已取得一定成效。但由于对不同牵张速度下软组织的变化机理认识不清,临床上出现了不少并发症,如肌肉挛缩、关节活动度丧失、牵张区神经麻木等。中医“筋骨并重”理论是中医对骨与软组织关系的处理原则。“骨为干、肉为墙”,骨居筋内,筋位骨外,筋伤不必及骨,骨伤却必及筋,故在治疗时应保证骨折复位,同时避免软组织损伤。有关牵张成骨期间骨表面肌肉等软组织损伤的中医处理,既往研究相对较少。以下试论中医“筋骨并重”理论在牵张成骨过程中软组织损伤处理的应用。
1、牵张成骨技术目前存在的问题
牵张成骨在牵张期除骨骼延长外,还会伴有周围软组织的增生。在这过程中,是否存在肌肉损伤,是临床医生关注的重点。Day等以1mm/d牵张兔胫骨,结果出现肌细胞中免疫的过氧化物酶学检测阳性以及结合素阳性表达,说明肌细胞并不是简单的机械牵拉伸长,而是牵张促进了肌肉生长而延长。不同速度牵张则对骨骼肌产生不同的影响。目前关于牵张成骨的研究,多强调促进骨延长的速度,减短牵张时间,但Makarov等在实验中发现受牵张肌肉有多种组织学变化,包括坏死、萎缩、硬化,变性的范围和程度与牵张长度呈正相关,与牵张频率负相关。Tuz等也观察到下颌骨牵张过程中及牵张后,组织形态学检查结果提示牵张侧较对照侧肌纤维明显减少。可见,肌肉生长的速度较牵张速度慢,两者速度不匹配,容易导致肌挛缩,影响肌肉功能。在牵张期及牵张后,骨骼肌是否存在功能异常是影响其临床评价的重要指标。Oey等检测股骨延长后骨内侧肌霍夫曼反射和骨外侧肌肌纤维传导速率的变化,发现延长1.2cm时,肌肉收缩力较健侧为弱,但在牵张结束后1个月,收缩力较前恢复。牵张成骨作为一种新技术,有关其牵张机理尤其是牵张过程中肌肉等软组织的变化情况尚待深入研究。
2、中医“筋骨并重”理论
“筋骨并重”理论源于隋代巢元方《诸病源候论》。“筋”的定义,概括了除骨以外的皮肉、筋、脉等组织,相当于现代的肌肉、韧带、神经等。所以《灵枢·经脉》曰:“筋为刚”。骨为人身的支架,故称“骨为干”[7]。筋强劲刚强,能约束骨骼。筋骨损伤,则肿胀瘀血,气血不通,筋骨失养,日久痹着筋骨,则致筋缩、肌痿、骨不连,关节僵直而伸屈不利。故对骨伤患者要把筋骨并重贯穿在骨折治疗的全过程。具体到牵张成骨中,由于从某程度看,牵张成骨是人为造成骨折端后再行牵张,诱导牵张区骨生长,同时伴行周围肌肉等“筋”的修复、牵张,故对这种人为“损伤”的控制,需要使其保持在一个既能促进成骨、又不会造成骨质和肌肉受损的范围。诚如《正骨心法要旨》开篇所言,“夫手法者,谓以双手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。”只有使牵张区附近的“筋”复旧成功,才能取得牵张区“骨”的复旧成功。故筋骨并重的理念需贯穿于牵张成骨的全过程。
3、“筋骨并重”理论用于牵张成骨
3.1牵张固定过程中的筋骨并重《正骨心法要旨》曰:“夹缚肢体,勿伤其筋”。首先,“夹缚”的定义是指固定骨折区,避免移位。而牵张成骨需放置骨延长支架,通过截骨后将骨针固定于骨折区远近端,调节骨针间的距离而实现牵张。这种人为骨延长是通过骨针的“夹缚”而实现。在此过程中,骨针的置入代替了古人的夹板、杉树皮,是“夹缚”概念的延伸。其次,由于骨针的放置多呈环形,故可避免单边放置导致的力线偏移。骨针的置入,从皮肤、皮下、筋膜直至骨膜,必然会经过相关肌肉、肌腱、血管、神经的走行区域。筋骨并重的具体体现是要仔细辨认骨针置入的安全区,并将其提高到与骨质牵张同样重要的地位,切勿将骨针置入神经、血管走行区域,谓之曰“勿伤其筋”。
3.2辨证用药过程中的筋骨并重结合上述提及的牵张成骨技术现存的肌肉生长速度慢于牵张速度,导致肌萎缩、肌力缺失等问题,是否能将中医“强筋”的理论融入牵张期间用药中,值得深入探究。《正骨心法要旨》曰:“凡跌打损伤,坠堕之证,恶血留内,不分何经,皆以肝为主”。伤筋者必有败血凝聚肢体。盖肝主血,故从其所属,必归于肝,故首当治肝调血,使肝得条达,筋骨疏通,瘀去骨接。具体用药如下:肝经血滞,用四物汤加柴胡、山栀子、桃仁、红花;肝经血伤,用加味逍遥散加减。牵张成骨过程中需重视“筋”的损伤对骨折愈合的影响,筋有所养,筋壮才能“束骨利机关”。
其次,当养肝柔筋,滋阴柔筋。在牵张成骨的过程中,骨质的延长需要伴随血管、神经、肌肉的同步延长,而这种延长对“筋”是一种刺激。如上述所言,在此过程中,过度的牵张,会造成“筋”的慢性损伤,耗其肝血而致肝气郁滞,加之术后气血受损,渐致筋的失养,失养则筋挛急而作痛,久则经络瘀滞不通而出现牵张区的麻木。陈述祥等通过对2001~2010年中国知网(CNKI)、Pubmed和Sciencedirect等数据库中关于“中药促进成骨”的文献进行检索分析,发现促进成骨使用频率较高的中药为骨碎补、续断、当归、补骨脂、杜仲、淫羊藿等。这些药物多能补肾强骨、促进骨生长,但同时也是燥热之品。为制约其燥热之性,当酌用养肝柔筋的中药。另如前文所言,与单纯的骨折复位促进成骨生长不同,牵张成骨在骨延长同时,周围的肌肉等软组织需要同步延长,单纯的强骨将造成肌肉生长速度不匹配,形成肌挛缩。且岭南地区天气炎热,若一味地投之以杜仲、淫羊藿、补骨脂等温补肾阳之品,患者术后气血虚弱,容易造成患者虚不受补,不耐温燥。故可在牵张期间,以养肝濡血柔筋为法,药用平和,不宜温燥。可酌加当归、白芍、山萸肉、鸡血藤、夜交藤等养肝血,炙甘草、白芍缓急止痛而养肝阴兼调和诸药。若是夏季,更可添加石斛、麦冬、沙参,滋养阴液。阴分足则筋柔,使骨延长的同时,不会造成肌肉、筋膜、血管、神经的慢性损伤,使其始终处于一种柔养、润泽的状态,从而有利于牵张成骨的成功。
中医骨伤科一脉相承的“筋骨并重、动静结合”等治疗原则已被证明行之有效。虽然骨科各项技术的发展日新月异,但若能勤求古训,加以研究,灵活地将中医传统正骨治疗原则融会贯通到新技术的施行中,将较好地提高治疗效果。在牵张成骨技术的使用过程中,针对牵张期内肌肉等软组织如何匹配骨延长速度、避免肌挛缩等问题,“筋骨并重”的理念为此提供了一条可能的思路。本文旨在抛砖引玉,希望日后能就此做进一步的实验研究和临床研究,将传统正骨思想进一步发扬,造福更多病患者。
（梁其彬,原载于《广州中医药大学学报》2015年第32卷02期）