标准化病人（StandardizedPatient，SP）的概念在上世纪90年代起，开始从北美等地区引入我国。随着医学教育改革的逐渐深入，SP以其在医学专业教育、评估和研究方面的独特优势，逐渐成为临床教学改革的热点方向之一。我们在本校案例式教学和仿真模拟教学等方法的基础上，进行了骨折病SP的培训和研究，并应用于我校2002级骨伤科方向学生临床见习教学中。

一、教学准备

1.教材。普通高等教育中医药类规划教材《中医骨伤科学》。

2.教学基地。广州中医药大学第一附属医院骨伤科病房及临床教学实验室。

3.病例素材。SP病例由我科临床病案库中选出四肢病例24份，上下肢骨干骨折病例各半。其中包括肱骨、尺桡骨、股骨和胫腓骨等骨干骨折各6份，附有完整病史、体征及放射学照片实验室检验资料。所有病例以英文字母排序记录。所选相同性质病例基本情况相近，具有可比性。临床真实病例由在院病人中选择，主要病情及体征标准和SP病例基本一致。

4.备课。参与教学的教师进行集体备课，按教学大纲和教学要求，统一所有教师在教学基本理论、问诊体检和考核标准必须一致的细节要点。

5.教学对象。2002级本科班中医骨伤科专业方向学生48人。随机分为对照组24人，观察组24人。两组均为男生。每组均以4人为单位各分为6个小组。两大组学生年龄，平时学习成绩，综合素质经调查分析比较，均P＞0.05，差异无显著性，具有可比性。

二、SP人员培训

在2004级骨伤科硕士研究生中选择6名志愿者。通过教学大纲学习，病史问诊，体格检查，临床考核标准学习，仿真骨折模型应用，真实病例演练等6个科目共30学时的培训，每人必须分别熟练掌握包含上下肢骨折的4个不同病例。SP经临床教学组和专家组考核合格后，进入临床教学应用。

三、仿真骨折模型的结合应用

在本教研室研制的仿真骨折模型（国家专利）的基础上，进行SP应用结合研究和操作培训，使之更适合专科骨折病SP教学和考核应用。

四、教学实施

对照组采用常规教学方法：在基础理论教学的基础上，各小组分别到临床进行真实病例见习。在临床带教老师的指导下，对真实病例进行问诊，体检，并结合辅助检查资料进行分析，判断，然后进行小组讨论，提出治疗方案，并进行复位固定见习。教师根据考核标准进行初次测评，并记录数据。最后，由带教老师对学生问诊，体检等各环节进行综合点评讲解，指出缺点不足，规范诊疗技术。教学完成后，各小组间轮换2-3个病例进行诊疗实习，并通过和病患沟通，教师指导交流，完成见习过程。

观察组采用SP教学方法：同样在基础理论教学的基础上，各小组到临床模拟实验室，在临床带教老师的指导下，分别对SP进行问诊，体检，并结合辅助检查资料进行分析，判断，进行小组讨论，并提出治疗方案（每个SP只能固定演绎一个病例），同时可进行复位和固定操作。教师根据考核标准进行初次测评，并记录数据。然后，由SP对学生问诊，体检，操作等各环节进行反馈点评，指出不足。最后由教师进行综合讲解，并规范诊疗技术。教学完成后，各小组间轮换2-3个SP进行诊疗实习，并通过和SP互动交流，结合教师指导，完成见习过程。

五、考核

各小组均须在6例真实病例和24份SP资料库中随机各抽出1例临床患者和1例SP病例进行考核。由3名临床教师和专家组成考评小组，根据各项考评标准进行评分并记录。考评标准：（1）基础理论：10分。包括病史分析，病因病机分析，辅助检查分析，治则治法，应用方药。（2）临床思维能力：10分。包括诊断，诊断依据，鉴别诊断是否正确，完整，合理和规范。（3）临床实践能力：10分。包括问诊水平，以及专科体格检查的程序规范和复位固定操作水平。

六、结果所有数据记录并输入SPSS1.0统计软件，进行t检验。结果见表1，表2。

表1显示，两组学生在初次评测的各项成绩并无显著差别。表2显示，在最后考核的综合成绩比较，观察组在临床思维能力，临床实践能力方面得分比对照组有显著提高。

七、讨论

标准化病人又称模拟病人、病人演员或病人指导者。由于它通过对临床环境的逼真模拟和教学指导途径，能同时起到病人、教师和评估者的多重作用，比应用真实病例进行教学有着更多的优势。

首先，作为最基本的职能，我们的教学实践证明，骨折病SP具有极高的仿真性能。通过严格培训，骨科专病SP能准确模拟多名真实病人的全部病史，反映大多数症状及部分体征，而且还可表现出特定的心理问题和健康知识的缺乏。学生完全可以在模拟真实的状态下，完成问诊，体检，交流等见习过程及考核程序。

其次，作为指导者，骨科专病SP是由具有较高理论基础和一定临床经验的骨科研究生担任。因此，完全能胜任针对学生在问诊或查体过程中所存在的问题进行反馈性指导。学生在临床见习时，特别是特征病史和专科检查中，肯定会有遗漏或体检操作不规范的地方。我们在教学过程中发现，这些错误往往导致学生诊断不规范，概念混淆，鉴别诊断不明确的现象出现。这是临床思维呆板，狭窄和被动的危险趋势。在必须掌握的专科诊断依据，SP通过充当病人的亲身感受，指出学生缺陷，同时教会学生正确的方法，并给学生再次实践的机会。这种特有的职能是真实病例和临床带教老师都不可能具备和替代的优势。而这种针对性的教学反馈对于明确诊断思路、清晰专科概念、规范专科体检，培养学生正确的临床思维方式和临床实践能力尤为重要。

结合仿真骨折模型的骨折病SP，解决了SP人员不能模拟骨折病体征的难题，填补了这一专科教学的空白。对于骨科骨折病的临床教学和见习有着无可比拟的优越性：SP不但能完整模拟真实骨折体征，而且能反复进行检查和整复固定操作。这对于以往骨折病临床教学和见习，学生只能观看，没有真正动手实践机会的缺陷，是教学方法和效果上的一大进步。

作为考核病例和评估者，SP的第三种职能同样也具有明显的教学优势。在临床多人多站式考核中，专科SP能多次重复，准确地反映每一个专科病例的真实状态和体征细节。这对于临床考核的公正一致和准确可靠性，以及可比性和可操作性同样非常重要。

综上所述，骨折病SP具有高度的临床病例模仿能力，能替代真实病人作为临床见习和教学的模型应用。同时，SP能通过问诊，检查，整复操作等环节对学生进行反馈，指导和互动，有效的推动了教学效果的提高。而SP的标准化可重复性和互动性的优势，已经成为临床见习，实习检查和多站式考核不可替代的环节，提高了考核水平的准确性。因此，骨折专病SP的研究，有效的解决了SP人员不能模拟骨折病体征的难题，填补了这一专科教学的空白。而应用骨折专病SP的临床教学方法，贴合临床教学实践，可复制性和操作性强；经对比研究，效果良好，值得推广。

（黄枫，原文载于《中国高等医学教育》2007年12月第12期）