刘学耀

　　洪钦国教授对慢性肾衰竭的中医辨证论治尤有心得，学验俱丰，疗效显著，笔者随师学习，受益匪浅。现归纳总结如下：

　　洪钦国教授认为慢性肾衰竭属于中医学肾劳范畴。脾肾衰败，浊邪壅塞三焦是洪钦国教授对该病病机的高度概括，脾肾衰败为本，浊邪壅塞三焦为标，这一正虚邪实的病机特点已成共识。由于先天不足，劳倦过度、水肿、淋证等病症迁延不愈，或久病及肾等原因，导致脾肾两虚，脾的运化失司，肾的开合不利，浊邪羁留，正气日虚，脾肾由虚而损，最后出现脾肾衰败，浊邪壅塞三焦，瘀血阻滞经脉，以致清阳不升，浊阴不降，而浊邪又可郁化为热毒，溺毒入血，可犯胃、侵肺、攻心、上脑、动风而出现种种尿毒症证候，表现出正虚邪实、寒热错杂、虚实互见的特点。慢性肾衰竭以肺、脾、肾三脏虚损为本，尤以脾肾衰败更为多见。脾肾衰败致浊邪壅塞三焦，如浊邪寒化，则表现为寒湿滞留，如热化，则表现为湿热互结。而寒热错杂亦可表现在阴阳消长方面，若脾肾阳虚，则为虚寒证，脾肾阴虚，则为虚热证。虚寒证与虚热证又可交替出现。而脾肾衰败之本虚临床上往往与浊邪羁留之标实同时存在，故表现为虚实互见之证。基于以上的病机认识，洪教授对该病的辨证论治亦具有自己独特风格，主要有以下几方面：

　　1. 祛邪以扶正，泄实为先。本病特点是久虚不复，虚实夹杂。以肺、脾、肾三脏虚损为本，尤以脾肾衰败更为多见。标实为浊邪壅塞三焦，瘀血阻滞经络，本虚可致标实，标实进一步加重本虚，但其本虚非一时之治能收速效，应从缓治之，故应按急则治其标之原则，在浊邪壅盛阶段，可以泄浊法作为主要治法，兼以扶正，俟浊邪减轻，正虚突出，则标本同治，扶正祛邪。本病特点是久虚不复，虚实夹杂，故临床处理好补虚与泄实关系尤为重要。吾师于多年临床中探索出泄实不忘补虚，泄实为主，兼顾补虚的原则。泄实之法有：升清降浊、通腑泄浊、芳香化浊、活血化瘀。浊邪寒化则应温化寒湿，热化则应清热解毒。补虚之法有：温阳益气、益气养阴、健脾补肾。

　　2. 宗三焦辨证，擅用温胆汤。洪教授对本病的辨证有别于传统方式。师古而不泥古，倡导辨证与辨病相结合，在辨证上以脾肾衰败为纲，三焦邪实为目。即脾肾衰败为该病本虚之共性，临床根据浊邪壅塞部位，又分为上、中、下三焦不同，而分别采用相应治则。临床擅用三焦辨证进行施治，喜用温胆汤为基本方进行化裁。

　　2.1 脾肾两虚，湿浊羁留 主症：神疲乏力，面色少华，短气懒言，纳呆食少；夜尿增多，舌质淡，舌苔腻，脉弦缓。治法：益气升清，和胃降浊。方药：法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、黄芪、蚕沙。加减法：偏脾阳虚，加炒白术；恶心作呕加生姜、代赭石；大便不畅加大黄。

　　2.2脾肾衰败，寒湿滞留 主症：面色晦暗，肢体浮肿，形寒怕冷，胸闷腹胀，恶心呕吐，短气乏力，小便短少，舌质淡胖，苔白腻而浊，脉象沉弦或沉细。治法：温阳益气，化湿泄浊。方药：熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜、党参、苍术、法夏、厚朴、陈皮、大黄( 后下) 。加减法：尿少加淮牛膝、车前子；浮肿甚、胸腹胀满、大小便不通，加甘遂末 0.3～ 0.6 g( 空心胶囊装) 吞服 。

　　2.3脾肾衰败，湿热互结 主症：头晕目眩，嗜睡或烦躁不安，恶心呕吐，口有尿臭，或有口舌糜烂，小便短赤，大便秘结，或腹痛腹泻，烦热口干，舌苔黄腻而浊，或舌干少苔，脉象弦数。治法：清热解毒，通腑泄浊。方药 : 黄连、法夏、陈皮、竹茹、枳壳、崩大碗、虎杖、菖蒲、大黄、槐花。加减法：气阴虚加西洋参；腹泻加火炭母；神志朦胧加服安宫牛黄丸。

　　2.4变证 除以上三个证型外 , 在疾病过程中可出现下列变证。（1）邪入营血，迫血妄行：症见壮热不退，烦躁渴饮，吐衄便血，脉象洪数或细数。治宜清营解毒，凉血止血，用犀角地黄汤、清营汤加减：水牛角( 代替犀角) 、生地、赤芍、丹皮、地榆、阿胶( 熔化) 、田七末( 冲) 。( 2) 湿浊化热，邪入心包：症见神志昏蒙，谵语妄言，循衣摸床，口噤咬牙，舌头卷缩，脉弦细数。治宜清心开窍，用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等治疗。( 3) 肾病及心，心阳欲脱：症见四肢厥冷。冷汗淋漓，脉微欲绝，治宜回阳救逆，用独参汤、参附汤、参附龙牡汤、黑锡丹等治疗。常用高丽参 10 g ，煎水送服黑锡丹 3 g ，或丽参注射液 20 ml，用葡萄糖注射液稀释后静注。( 4) 肾病及肝，虚风内动：头晕头痛，四肢抽搐，甚至癫痫发作。治宜育阴熄风，用三甲复脉汤、羚羊钩藤汤加减：羚羊角片2 g(另煎) , 钩藤 18 g(后下) , 桑叶 12 g , 川贝 9 g , 竹茹 15 g，生地 20 g，菊花12 g，茯苓 20 g，石决明 30 g，生牡蛎 60 g。

　　3. 力倡温通，忌用温补 通过多年临床观察发现对于慢性肾衰竭表现为脾肾阳虚，浊邪内蕴证，若单纯温补，徒有“闭门留寇”之弊，往往不利于肾功能改善，洪教授善用温通法，即温阳法与通腑法并用，使阳气得复，邪有出路，临床善用熟附子配大黄( 后下)。

　　4. 寒温并举，切中病机 慢性肾衰竭病机复杂，常表现寒热错杂之证，寒者热之，而温热药又可助热；热者寒之，而寒凉药又可增寒。洪教授在临证时，则寒温并用。温热药如法半夏、熟附子、干姜之属；寒凉药如崩大碗、竹茹、大黄、虎杖、鱼腥草之类，同时慎察寒热之偏盛，决定清热与祛寒之偏重。

　　5. 峻药缓用，不伤正气 本病湿浊邪毒充斥内外，多顽固难消。洪教授根据其壅塞上、中、下三焦不同部位，分别采用芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊法，或多法合用，对缓解湿浊壅塞引起的症状有一定疗效。同时慢性肾衰竭多有腑气不通，浊邪壅塞之证，通腑泄浊为其正治，若体虚甚者，恐其攻伐太过，徒损正气，故主张峻药缓用，如将泻下药作保留灌肠( 如以大黄、崩大碗、槐花制成复方大黄灌肠液) ，有祛邪而不伤正之效。

　　6. 温阳利水，力缓效固 洪教授治疗慢性肾衰竭引起的浮肿，喜用温阳利水法。认为：“阳气不至之处，即为水邪泛滥之所”。主张温阳与利水合用，虽然力缓但是疗效巩固。如熟附子、生姜、白芍、车前子、猪苓、泽泻等。但温阳不忘通腑，此法治疗该病的顽固性水肿，疗效亦佳。而单纯温阳或利尿，临床效果均欠理想，一定要温阳与利水合用，即使兼有口干、苔微黄之症，也要遵内经“肾苦燥，急食辛以润之”之训，使用温润之法。对糖尿病肾病所致之慢性肾衰竭引起的浮肿，多阴损及阳以致阴阳两虚，法当益阴扶阳，利水消肿，洪教授喜用济生肾气丸加减，效果理想。