黄衍寿教授为广州中医药大学第一附属医院教授、博士研 究生导师,从医 40 余年,在心脏病治疗方面积累了丰富的经 验。笔者有幸从师临证,获益良多。现将黄教授治疗慢性心力 衰竭经验总结如下。
1 病因病机
黄教授认为,慢性心力衰竭的基本病因病机为先天不足,六淫及饮食劳倦损伤心体所致,包括气(阳)虚、血瘀、水停。《素问•举痛论篇》云:“劳则喘息汗出,内外皆越,故气耗矣。”说明慢性心力衰竭的主要病理基础是心气虚,进而气损及阳, 终致他脏阳虚而使病情恶化。阳虚也可进而损及于阴,致气阴 两虚、阴阳两虚,加重病情。气虚不能行血、水液不能输布, 形成血瘀、水停,三者互为因果,形成恶性循环。
心主血脉。血能在脉管中运行不息,有赖于心气之充沛与 肺主治节功能正常;若心肺气虚,心阳亏虚,则无力鼓动血液运 行,导致血脉瘀阻。肺脉瘀阻,不能肃降通调水道下输膀胱;脾 脉瘀阻,则运化失司,生化不能;肝脉瘀阻,则不能疏泄;肾脉 瘀阻,则肾不纳气,不能化气行水,从而产生相应的脏腑功能失 常的临床表现,如气促、胸闷、心悸、下肢水肿、胁下痞块等。 因此,临证务必抓住气虚阳虚这一病理关键。慢性心力衰竭的 关键在于瘀血。因心气虚,无力鼓动血液运行,导致脏腑经络瘀 血。在疾病进程中,瘀血的程度从轻到重;由于血瘀不行,最终 导致痰饮阻肺,水湿内停,此即所谓“血不利则为水”。因此, 血瘀在本病的形成与发展中起着重要作用,并贯穿疾病始终。
2 辨证论治
2.1 分型
目前对于慢性心力衰竭的辨证分型尚未统一。黄教授结合 自己多年临床经验,以阴阳为纲,将慢性心力衰竭简化为两类 证候,其一为气阴两虚、瘀血水停,其二为阳气虚衰、瘀血水停。
2.2 常用治法
2.2.1 益气温阳法 因心气(阳)虚是慢性心力衰竭发生发展 的病理关键,故益气温阳法是治疗心衰的主要治法。其目的是 补充心气,气足则血流;鼓舞心阳,并使虚衰之脏腑阳气得以恢复,阳回则阴消,水饮可化,瘀血见消,诸症可除。另外,温阳治 法还须考虑心肾阳虚、心脾阳虚、脾肾阳虚及心阳暴脱之别, 而分别兼用温补肾阳、温补脾阳、温补脾肾及回阳救逆的方法。 证见心悸气短,畏寒肢冷,尿少浮肿,舌苔白,舌质淡黯,脉沉细 或结代。常用基本方剂为真武汤合五苓散。若出现心悸气喘, 不得平卧,面唇青紫,烦躁不安,四肢厥冷,为心阳欲脱之危象, 当以参附龙牡汤回阳救逆、益气固脱。
2.2.2 活血化瘀法 气虚必导致血瘀,且血瘀贯穿慢性心力衰竭病程之始终,故活血化瘀是治疗本病的必兼之法。药物常 用益母草、毛冬青、丹参、红花等。
2.2.3 利水消肿法 水肿的产生,除心阳虚衰外,肺、脾、肾 三脏阳气亏虚也是重要因素。水为阴邪,水湿不去,则阳气难 复。故利水法不仅可祛除水邪,也有利于阳气的恢复。利水之 法有温阳利水、宣肺利水、健脾利水、育阴利水及峻下逐水等。 水为阴邪,故温阳利水最为常用。若水肿兼阴虚者,当用育阴利 水法;肺气不宣,不能通调水道者,当用宣肺利水法;脾虚运化 失职者,当用健脾利水法;水肿严重而正气未衰者,当用峻下逐 水法。常用基本方剂为苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。
2.2.4 益气养阴 慢性心力衰竭常因气损及阴,或阳损及阴, 而出现气阴两虚或阴阳两虚,尤以气阴两虚多见,故益气养阴 法亦为常用治法。证见心悸气短,动则尤甚,眩晕乏力,心烦失 眠,舌红,少苔,脉细数或结代。方剂常用生脉散加味。若夹血 瘀者,加丹参、益母草、毛冬青;夹痰饮者,加葶苈子、大枣; 心动悸、脉结代者,加桂枝、炙甘草。
3 典型病例
案例 1:患者,男,67 岁,因反复心悸、咳嗽气促半年,下肢 浮肿半月于 1994 年 12 月 16 日就诊。西医诊断为冠心病、陈 旧性前壁心肌梗死、心功能III级。半年前诊断为急性前壁心肌 梗死合并左心衰,出院后口服地高辛、消心痛、开博通等药物, 但仍有活动后气促,半月来出现腹胀、纳差、下肢浮肿。现证见 神疲乏力,呼吸稍促,面色苍白,四肢不温,舌质淡黯,苔白滑,脉 细弱无力。查体血压 98/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),颈静囊潮湿,心烦,时有耳鸣,腰膝酸软,舌紫黯,脉滑细数。查尿和 前列腺液常规均无异常。辨证属湿热血瘀夹虚。治法:清热利 湿、活血通络,兼以补肾。处方:鱼腥草 30 g,黄柏 15 g,败酱 草 30 g,土茯苓 30 g,大血藤 30 g,香附 10 g,丹参 20 g,川牛 膝 15 g,补骨脂 15 g,菟丝子 15 g,黄芪 30 g,桂枝 6 g,丝瓜 络 15 g,泽兰 15 g,蜈蚣 1 条。14 剂,每日 1 剂,水煎日 2 服。
2011 年 9 月 1 日二诊:患者诉初诊诸症均明显减轻,舌紫 黯,脉滑细数。守上方,改鱼腥草 20 g、土茯苓 15 g,继服 14 剂。
2011 年 9 月 16 日三诊:患者尿频、尿急、排尿灼热症状已消失,余症减轻,心烦、耳鸣也有所缓解。继服上方 2 周后, 患者症状基本消失。随访半年,未再复发。