（二）典型临床医案参考范例

患者姓名：周* 性别： 男 出生日期：1952年

就诊日期：2021-07-06 初诊、复诊：初诊 发病节气：小暑

病人一般情况和诊疗过程： 周镇安，男性，69岁。2020年6月3日因中风入院。高血压病3级，最高血压未知。现症见双下肢无力，伴发热（患者自诉过程为双下肢发热、继而全身发热、后双下肢无力无法站立，日均发作1次），未测体温。查体：血压147/92 mmHg，心率86次/分钟，舌红，有瘀斑，脉弦。中医诊断：中风病 后遗症期 肝阳上亢、瘀血内阻 西医诊断：1.中风后遗症 2.高血压病3级 高危组

辨证分析与立法：辨证分析：

患者积损正衰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，兼挟瘀血上壅清窍脉络。故见反复发热、双下肢无力。病性为本虚标实，上盛下虚。肝阳暴张，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑；肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉。在中医属中风后遗症的范畴，四诊合参证属肝阳上亢、瘀血内阻，治疗以平肝息风、活血化瘀为法，方以“天麻钩藤饮合桃红四物汤”加减：

处方： 天麻10g，钩藤15g后下，石决明30g先煎，葛根30g，牛膝15g，丹参15g，赤芍10g，川芎15g，地龙10g，桃仁10g，红花10g，生地黄15g

医嘱 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。

（天麻、钩藤、石决明平肝息风潜阳；葛根生津，牛膝补肝肾、活血祛瘀、引血下行；桃红四物汤去当归（温补），加丹参，以活血化瘀；地龙清热通络。）

7月15日二诊：患者服药后，头晕症状改善，下肢仍时有发热（黄老：此热为肝阳），继而下肢无力，但已有所减轻。在家自测血压120-130/80-90 mmHg。查体：血压126/81 mmHg，心率84次/分钟，舌暗、淡红，苔微黄，有瘀斑。脉弦。治以平肝息风、活血化瘀为法，方以天麻钩藤饮合血府逐瘀汤加减：天麻10g，钩藤15g，黄芩10g，栀子10g，生地黄15g，当归10g，丹参15g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，葛根30g，地龙10g，柴胡10g，枳壳10g

（天麻、钩藤平肝息风；黄芩、栀子清热泻火；血府逐瘀汤去川芎（温燥）、去桔梗（本证病位在下，桔梗上行与本证不符）、去甘草，以活血化瘀、行气止痛、滋补肝肾；葛根升阳生津，地龙凉血通络。）

7月29日三诊：患者服上次中药后，24、25、26号3天比较舒适，余时间仍时感不适，现时有下肢自行发热、后见全身无力。（若是走路使下肢发热，则全身无力症状缓解。）查体：血压128/89 mmHg，心率88次/分钟，舌淡红，苔黄，舌边有瘀点，脉弦。治疗以养阴清热、活血化瘀通络为法，方以“桃红四物汤合青蒿鳖甲汤”加减：生地黄15g，桃仁10g，红花10g，川芎15g，丹参15g，赤芍10g，当归10g，鳖甲20g先煎，石决明30g先煎，地骨皮15g，青蒿10g后下，地龙10g，僵蚕15g，白薇15g。

（桃红四物汤加丹参，以养血活血化瘀（有热象，故用生地黄）；鳖甲滋阴潜阳退热，石决明平肝潜阳，地骨皮凉血除蒸降火，青蒿清虚热，地龙凉血通络；僵蚕祛风通络、化痰散结；白薇清热凉血。）

8月10日四诊：患者服上次中药后，症状有明显改善。精神不错，心情愉快。查体：血压139/86 mmHg，舌淡红，苔偏黄，有瘀点，脉弦。治疗以养阴清热、活血化瘀通络为法，中药效不更方，以上方加玄参15g（增强清热凉血、滋阴降火之力）：生地黄15g，桃仁10g，红花10g，川芎15g，丹参15g，赤芍10g，当归10g，鳖甲20g先煎，石决明30g先煎，地骨皮15g，青蒿10g后下，地龙10g，僵蚕15g，白薇15g，玄参15g。

体会  中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。本病多见于中老年人。四季皆可发病，但以冬春两季最为多见。《内经》虽没有明确提出中风病名，但所记述的“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“风痱”等病证，与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的一些临床表现相似。对本病的病因病机也有一定认识，如《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”此外，还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关，如《素问，通评虚实论》明确指出：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”还明确指出中风的病变部位在头部，是由气血逆而不降所致。如《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”综观本病，由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。此患者前期以全身发热、双下肢无力为主症，在中医属中风后遗的范畴（中风恢复期），四诊合参证属肝阳上亢、瘀血内阻，治疗以平肝息风、活血化瘀为法。方以“天麻钩藤饮合桃红四物汤”加减。天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以治本；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经，因患者有热象，故熟地改生地，去当归；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点，结合患者病情加丹参以养血活血化瘀、加地龙以清热通络。患者服药后症状缓解，仍时有发作，黄老因病施治，随证加减，治疗改以养阴清热、活血化瘀通络为法，方以“桃红四物汤合青蒿鳖甲汤”加减。方中鳖甲咸寒，直入阴分，养阴退热于内；青蒿苦辛性寒，其气芳香，能透伏热于外，共为君药。吴瑭说：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”(《温病条辨》)。生地黄、知母养阴清热，助君药清退虚热，共为臣药。牡丹皮凉血泄热，助青蒿透热外出，为佐药。五药配伍，清热、透邪、滋阴三法并施，滋中有清，清中寓透，既透伏热，又滋补阴液，养阴而不恋邪，清热而不伤阴，标本兼顾，共奏养阴透热之功。患者服药后症状明显改善。

签 名：      2020年12月20日

指导老师评语：

签 名：       2020年12月25日