案例一：谭某，女，56岁。2023年5月30日一诊。
主诉：反复眼睑下垂、颈软无力1年余。
现病史：1年前无明显诱因出现双侧眼睑下垂，遮盖角膜1/2，无复视，颈部容易疲劳，外院（三甲医院）行新斯的明试验可疑阳性，重症肌无力抗体五项：MuSK抗体阳性0.25nmol/L（参考范围<=0.05nmol/L），考虑为重症肌无力，予以口服溴吡斯的明片60mg tid及甲泼尼龙16mg qd，他克莫司胶囊 1mg bid等药，控制欠佳，病情持续进展，渐出现四肢乏力，抬颈无力，咀嚼乏力，吞咽困难。予以丙种球蛋白冲击治疗有短暂疗效，两周后又出现饮水鼻腔反流，构音不清，心悸气喘，外院建议美罗华（利妥昔单抗）治疗，患者因各方面原因没有接受，为寻求中西医结合治疗来诊。
望闻问切四诊合参症见：慢性病容，神疲乏力，面部表情呆滞，构音不清，呼吸气短，双眼睑下垂，遮盖角膜2/3，复视，四肢乏力，抬颈无力，平卧抬头45度1’（+），饮水100毫升不能顺利完成，语声低微不清，眼肌疲劳试验（+），软腭上抬试验（+），上、下肌疲劳试验（+-），舌淡红，苔薄白，脉细数。
综上所见，笔者考虑患者为“全身型重症肌无力（MGFA：Ⅲｂ型，亚组分型MGFA-MuSKab）”
中医诊断：痿证类病。痿证属脾肾亏虚证；类病为全身型重症肌无力MuSK抗体阳性病。
治法：强肌健力，健脾补肾。
主方：邓老强肌健力饮
处方：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，甘草片5g，陈皮5g，盐杜仲15g，酒苁蓉15g，稻芽30g，熟地黄20g，酒黄精15g。共7剂。
西药：按照原用药基本不变，即溴吡斯的明片 60mg tid，他克莫司胶囊 1mg bid，强的松 20mg qd，艾司奥美拉唑肠溶片（帮卡欣） 20mg qd。门冬氨酸钾镁片 1片 tid，阿法骨化醇软胶囊 1粒 qd。把患者原服的甲泼尼龙16mg(4片，集采甲泼尼龙尤金），等量更换为强的松4片，笔者认为老药强的松目前仍然无法用甲泼尼龙取代。女性首诊患者用邓老强肌健力饮方加用酒苁蓉、熟地黄、酒黄精效果口感较好，安全平稳。
医嘱：中药两天一剂，煎煮方法，第一天：自来水1000ml→煎煮至200ml，饮服，药渣置放冰箱；第二天：药渣用自来水700ml→煎煮至200ml，饮服。笔者认为长期服用剂量大中药的慢性病患者，从患者吞咽能力及各方面如经济承受能力，两天一剂更符合临床实际，容易为患者接受，临床疗效经长期观察也不受影响。如按照药袋说明：一天一剂，早晚复渣各服250毫升，容易腹泻低钾，西药溴吡斯的明本身有腹痛腹泻的副作用。
二诊，2023年6月27日。
上方服用后症状较前好转，病情得到控制，可以顺利吞咽饮食，患者要求继续保守治疗。唯颈肌乏力，另大便次数较前增多，稀溏不成型。
效不更方，治法主方同前。处方略有调整：
方一：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，甘草片5g，陈皮5g，茯苓15g，山药30g，干石斛15g，石榴皮30g，紫河车10g。共7剂。
方二：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，甘草片5g，陈皮5g，盐杜仲15g，酒苁蓉15g，稻芽30g，熟地黄20g，酒黄精15g。共7剂。
中药两天一剂，先服方一，后服方二。煎煮方法及服法同前。方一去熟地黄、酒黄精，易入石榴皮、山药以收敛腹泻，防治溴吡斯的明副作用；又改用紫河车、肉苁蓉重在补肾，肾为胃关，肾髓通于延髓。
三诊，2023年7月25日。
上方服用后症状未进展，病情得到控制，患者要求继续保守治疗。精神状态较前改善，大便成型，1天1次，余症同前。
方一：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，甘草片5g，陈皮5g，茯苓15g，山药30g，干石斛15g，制首乌30g，紫河车10g。共7剂。
方二：五指毛桃60g，千斤拔60g，党参60g，黄芪60g，制何首乌30g，广升麻10g，北柴胡10g，山药30g，枸杞子15g，酒萸肉15g，盐杜仲15g，石斛15g，酒女贞子15g，橘络5g，甘草片6g。共7剂
中药仍2天1剂，复渣药液置放冰箱，明天微波炉温热再服。先服用方一，次服用方二。西药方案同前，嘱每个月减少半粒教授强的松，减至明天2粒时必须复诊。治疗MuSK抗体阳性重症肌无力，紫河车、酒苁蓉、桑螵蛸等补肾药不可缺少。
四诊，2024年8月6日
患者自诉挂号难，自行按照前三诊的中药方轮流服用，治疗近1年，病情稳定，症状体征较前明显改善，疗效满意。没有入院接受美罗华（利妥昔单抗）治疗。西药用量也较之前减少，现口服溴吡斯的明片 60mg tid，强的松 10mg qd（原20mgqd），他克莫司胶囊1mg bid，中药2天1剂。现症见：双眼睑轻度下垂，遮盖角膜1/3，构音清晰，饮水吞咽顺利，颈肌疲劳试验平卧抬头可坚持30秒，四肢肌疲劳试验（-），余无不适。病情稳定，调整方药，并应患者要求开四个方。
方一：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，甘草片5g，陈皮5g，盐杜仲15g，酒苁蓉15g，干石斛15g，熟地黄20g，酒黄精15g。共14剂。
方二：五指毛桃60g，千斤拔60g，党参60g，黄芪60g，制何首乌30g，广升麻10g，北柴胡10g，山药30g，枸杞子15g，酒萸肉15g，盐杜仲15g，石斛15g，酒女贞子15g，橘络5g，甘草片6g。共14剂
方三：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，甘草片5g，陈皮5g，盐杜仲15g，酒苁蓉15g，干石斛15g，淫羊藿15g，巴戟天15g。共14剂。
方四：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，甘草片5g，陈皮5g，枸杞子15g，制首乌30g，干石斛15g，酒苁蓉15g，山药30g。共14剂。
患者目前仍然在随访诊治中，病情尚稳定。最近去美国长住，带上半年中药，强的松减量为7.5mg qd。笔者告诉患者，每天7.5mg强的松这是阈值，要吃上很长一段时间，不要轻易减少。
案例二：黄某某，女，38岁。2022年7月4日一诊。
主诉：反复呼吸气短、吞咽困难5年。
询问病史患者于2017年11月出现双眼睑下垂，视物重影，晨轻暮重，口服“吡啶斯的明”后上述症状略有缓解。2017年12月觉夜间失眠时呼吸不畅，在广州市某三甲医院诊断为“重症肌无力”，口服“吡啶斯的明”60mg tid、“美卓乐”8mg qd后，症状较之前略缓解。2018年6月5日“感冒”后出现呼吸困难，伴饮水呛咳，至原就诊医院急诊科抢救，考虑“肌无力危象，肺部感染”，予气管插管接呼吸机辅助通气，抗感染等处理后收入神经ICU进一步治疗，予连续5次丙球蛋白20g冲击、3次丙球17.5g治疗，加大美卓乐剂量（用量不详），他克莫司1mg bid；予黛力新、再普乐抗焦虑、改善精神及睡眠状况，倍他乐克、可兰特控制心率，经抢救后好转出院诊断：重症肌无力Ⅲ型（重度激进型）。MuSK-Ab(+)1.03 nmol/L，给予他克莫司1mgqd，激素美卓乐24mg qd，溴吡斯的明60mg tid维持。从2019年至2021年间一直服用上述西药，减量即发生呼吸吞咽困难急诊。2021年期间找邓中光教授诊治，激素美卓乐可减少至12mgqd。邓中光教授请假停诊转至笔者处要求中医药治疗，并强调不打美罗华（利妥昔单抗）。
临床考虑患者亦为“全身型重症肌无力（MGFA：Ⅲｂ型，亚组分型MGFA-MuSKab）”
中医诊断：痿证类病。痿证属脾肾亏虚证；类病为全身型重症肌无力MuSK抗体阳性病。
治法：强肌健力，健脾补肾。
主方：邓老强肌健力饮
处方：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g， 广升麻10g，北柴胡10g，酒英肉15g，盐杜仲15g，茯苓20g，制何首乌20g，陈皮5g，甘草5g，熟地黄20g，酒黄精15g。15剂。考虑患者长期服中西药物，中药两天一剂，煎煮方法及服法同上案一谭某例。
二诊：2023年03月27日
服用中药后自觉全身体能尤其是呼吸吞咽功能好转，抬颈有力，晨早可以自行洗漱，月经量基本恢复正常。复诊困难挂不到号，中药照上方在当地医院抓了三个月，现就诊目的看是否需要调整处方，减少激素用量。
检查患者：双眼睑下垂呈波动性，最严重时遮盖角膜三分之一，要求活动无受限，构音清晰，软腭上提（-），颈肌及上下肢肌疲劳试验（-），舌嫩红舌根苔腻，脉细缓。晨早小便黄带异味（注：长期服用免疫抑制剂者尤其是晚上服他克莫司多有此证），辨证为脾肾亏虚湿热。
处方一：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒英肉15g，杜仲15g，茯苓20g，陈皮5g，甘草5g，肉苁蓉15g，白茅根15g，鸡骨草15g。7剂。方中白茅根、鸡骨草去其免疫抑制剂毒副作用。
处方二：黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒英肉15g，杜仲15g，茯苓20g，陈皮5g，甘草5g，紫河车20g，桑螵蛸15g，蕤仁15g。7剂。医嘱激素美卓乐每月减半粒，减至每天2粒时复诊。上两方可以交替服用三个月。
三诊，2024年8月19日。
患者激素美卓乐已减为8mg（2片）qd，他克莫司3mg qd，溴吡斯的明60mg tid。病情尚稳定，就诊服用中药两年以来没有发生危象急诊。偶然有无痛性腹泻，每天大便两三次，粘糊状，加味藿香正气丸[6g*6袋]3g口服每天一次可以缓解。检查患者：眼肌情况尚可，眼睑无下垂、无复视、无闭合不全，眼球活动无受限，上下肌力及颈肌肌力在正常值范围内，呼吸平顺，MuSK-Ab(+)0.549nmol/L。
方一为腹泻处方：
黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，杜仲15g，茯苓20g，陈皮5g，甘草5g，山药30g，石榴皮30g，麦芽30g。
以山药、石榴皮、麦芽调理脾胃止泻。长期服用溴吡斯的明者容易腹泻。
方二为长期服用处方：
黄芪60g，五指毛桃60g，党参30g，白术15g，当归10g，广升麻10g，北柴胡10g，酒萸肉15g，杜仲15g，茯苓20g，陈皮5g，甘草5g，肉苁蓉15g，紫河车10g，桑螵蛸10g。该方后三味药至为重要，补肾益髓，肾为胃关，MuSK-Ab(+)累及延髓支配肌肉如喉肌、吞咽肌、呼吸肌，故长期服用者必用之。
该患者目前仍然在随访诊治中，能够生活自理，上班工作。
按语：全身型重症肌无力(myasthenia gravis,MG)为罕见病，是由自身抗体介导的获得性神经肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。重症肌无力抗体五项是本病重要的检查项目，乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor,AChR)抗体是最常见的致病性抗体，治疗经验成熟，难度相对较小。而本案例患者MuSK抗体为阳性，其余抗体为阴性，治疗难度大，手术摘除胸腺“无证据”。两例患者因服用常规西药方案改善欠佳又不愿意使用美罗华（利妥昔单抗）来诊，运用中西医结合方法取得疗效。
常婷教授执笔起草的新指南认为：重症肌无力临床表现具有极大异质性，以血清抗体及临床特点为基础的亚组分类，对重症肌无力个体化治疗及预后评估更具指导意义。亚组分类分为五类，第三类为MsSK－MG：人抗骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体(MuSK)重症肌无力，“大约在1％～4％的MG患者血清中可检测到MsSK抗体”,（中国免疫学会神经免疫分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020）[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,(1）:3）是为罕见病之罕见，以球部、颈部及呼吸肌受累为主，其次为眼外肌、四肢肌，主要表现为球麻痹、面颈肌无力，治疗难度大，胸腺切除“证据不足”，自费价格昂贵不列入医保的利妥昔单抗（美罗华）有效但不少患者不愿使用。笔者观察约5%患者检测结果MuSK抗体阳性，见于成人患者多，儿童也有，可单独出现，也可以与AChR抗体一同出现。
MuSK-MG以急性起病和明显的球麻痹、面颈肌无力为特征，容易累及延髓肌及呼吸肌，包括吞咽、咀嚼、说话困难以及呼吸窘迫等症状，甚至出现呼吸危象，其次为眼外肌、四肢肌。另MuSK-MG患者可特异性出现面肌、延髓肌、舌肌和眼外肌的萎缩[1]。MuSK-MG作为MG较为严重的血清学分型，对其加强研究非常必要。笔者2021年5月抢救一例MGFA Ⅴ型（气管插管）、MuSK（人抗骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体）阳性0.40nmol/L（参考范围<=0.05nmol/L）的33岁女性危象患者（住院号62**79)，在外院（著名三甲医院）气管插管前后已经使用了新指南应该使用的治疗方法，气管插管后第13天仍不能脱机，考虑气管切开。家属通过熟人找领导转入我院ICU，笔者带徒弟晏显妮医生参加会诊，还是“西药中用”模式，用过去的老方法，中西医协同没有气切，8天后拔气管插管，10天后拔胃管，前后住院26天出院，花费7万5千元。
Mori等人[2]对Mu-SK-MG患者的研究结果表明，肌肉本身是MuSK抗原的来源，与抗体诱导的NMJ处神经肌肉传递中断造成的失神经增加了肌肉中MuSK抗原释放进入血液循环，进一步发生自身免疫反应，这种恶性循环可作为MuSK-MG难以治愈，并导致部分患者的肌肉萎缩的原因。同时该研究发现，虽然MuSK-MG患者的MuSK蛋白水平明显高于临界值，但与对照组之间的数据对比不具有统计学差异，可能因为MuSK抗原与血液中的抗体结合，形成免疫复合体。通过检测血液中的MuSK蛋白，可进一步推测到神经-肌肉接头（NMJ）的退化和再生。
由于早期诊断和及时治疗，MuSK-MG发生呼吸危象的发生率有所下降,最大疾病严重程度变化趋势为：2003年的46%[3]，2008年的37%[4]，2012年的32%[5]。但其仍然是一种严重的疾病，该病诊疗经验仍不够成熟。通常不推荐胸腺手术（一般不伴胸腺异常），对乙酰胆碱酯酶抑制剂的反应差，不推荐静脉免疫球蛋白[6]，关于MuSK抗体阳性的中医中药诊疗思路的报道更少。
MuSK-MG儿童也有见，容易向全身型转化需注意。如患儿刘某，女，2021年7月5日因“眼睑下垂3年余”初诊（时年8岁11月），外院查MUSK-Ab(++)1.4，症见双眼睑下垂，遮盖角膜1/2，复视。构音清，吞咽可。服用溴吡斯的明30mg bid维持。中药予强肌健力方加紫河车、桑螵蛸、肉苁蓉。治疗4个月后，复视改善，双眼睑下垂，遮盖1/3，构音清，吞咽可。2024年3月复诊，因月经初潮并感冒，患儿吞咽欠顺，饮水稍有呛咳，构音不清，复查MUSK-Ab(++)1.39，有向全身型转化倾向，加用他克莫司0.5mg bid治疗后稳定。考虑儿童生长发育期间不用激素，利妥昔单抗（美罗华）作为成年病人的单一治疗药，不适用于儿童，使用奥法妥木单抗（治疗多发性硬化靶向药）效果不好，临床笔者见数例儿童患者，鼓励患儿继续维持中药及溴吡斯的明、门冬氨酸钾镁片、他克莫司治疗，至2024年8月复诊病情稳定，医嘱患儿等18岁成年后再考虑新的治疗方案。
张驰名医生随笔者门诊，整理笔者对MuSK抗体阳性的重症肌无力患者的中西医结合诊治积累的经验。认为笔者重视脾肾关系，《灵枢•营卫生会》中提到：“营出于中焦，卫出于下焦”，如案例一首诊方用熟地黄、酒黄精补肾填髓，用稻芽30g避免滋腻碍胃。
二诊反馈病情控制，患者服药后大便稀溏，说明其脾胃仍较虚弱，宜先健脾化湿后，再予补肾治疗。二诊的方一以健脾益气为主，首重脾胃，重视提高患者的脾胃功能状态，强壮脾胃可使药物的吸收效率变高，使气血生化有源。石榴皮改善大便稀溏。紫河车即胎盘，有类激素作用，而无激素副作用，推荐煎煮时加入10g，不建议用紫河车胶囊或粉剂，因其容易受潮变质。
三诊时改用山药健脾止泻，重用制首乌30g补肝肾、长肌肉为老师邓铁涛教授的经验（小儿则只用10g）。三诊的方二为邓铁涛教授的经验方，刘小斌教授运用此方时从不加减，尊重原方，该方效力大，多数患者取得显著的疗效。一般只对多次复诊的患者运用该方，在调和脾胃、舌脉的基础上方可使用该方，因为方中的岭南草药“千斤拔”味道较难喝（一般小儿方中不予千斤拔、牛大力等），且补气药力度大（北芪、南芪、党参、千斤拔各60g），过早使用有“上火”风险，这类“上火”患者常反馈服用后口干舌燥、心烦、口腔溃疡等。张驰名医生临证多了也学业有成。
两例MuSK-MG患者长期在我院门诊治疗，激素均能够减至最低量，病情稳定，疗效满意。需要说明的是：对于MuSK-MG由于长期服用激素及免疫抑制剂患者、长期装置胃管不能拔除患者，靶向药利妥昔单抗（美罗华）的疗效也是肯定的，过去十年中，由于早期识别和治疗改善，MuSK-MG的临床预后有了显著提升，未来的研究应进一步验证这些生物标志物（MuSK-IgG水平等B细胞库的变化）的临床应用价值，并探索它们在其他自身免疫性疾病中的潜在作用。笔者对MuSK-MG患者也使用利妥昔单抗（美罗华），如住院患者陈某某，女，56岁，MUSKAb(+）0.91，留置胃管两年，在使用了利妥昔单抗（美罗华）100mgd1+400mgd2方案后装置的胃管最终拔除。本文两案例报道是满足不同层次病患对医疗的需求，由于该药未列入医保，自费昂贵，故笔者遇类似案例还真不少。如患者赵某某，男，57岁，吞咽困难1年余，在某三甲医院查MuskAb 0.7U/ml，新斯的明阳性，诊断为“重症肌无力（亚组分型MGFA-MuSKab）”，2021年8月28日初诊时颈软无力，构音不清，吞咽困难，饮水反呛，满月脸，需要服用甲泼尼龙（尤金）28mg （7粒）qd，吗替麦考酚酯（骁悉）0.25g bid，溴吡斯的明60mg qid维持。笔者以邓老强肌健力饮加紫河车10g、薏苡仁20g、白茅根20g治疗，并嘱西药激素改为强的松（同等量7粒），病情逐渐好转，骁悉改为他克莫司，患者至2024年9月27日前后十九诊，病情稳定，最后激素强的松停用，只需要他克莫司1mg bid维持，没有使用美罗华（利妥昔单抗）。由于停用激素，水钠潴留消失，整个人精神抖擞。但不是所有患者都能够短期内停掉激素，如患儿李某某，4岁，2022年10月初诊，检测MusK-Ab(+)>12，吞咽困难，颈软头倾，口唇外翻，危象前兆，即给予甲泼尼龙（美卓乐）8mg(2片），症状缓解后经过两年中西药治疗，至2024年10月12日，上述症状全部消失，未然以隔天1mg qod(四分之一片）维持，身高体重在正常范围内，医嘱明年再减为1mg q2d(隔两天四分之一片），患儿目前仍在随访中。
[1] Michelangelo Cao, Inga Koneczny, Angela Vincent. Myasthenia Gravis With Antibodies Against Muscle Specific Kinase: An Update on Clinical Features, Pathophysiology and Treatment.[J], Frontiers in molecular neuroscience, 2020, 13: 159.
[2] Mori S, Suzuki S, Konishi T, et al. Proteolytic ectodomain shedding of muscle-specific tyrosine kinase in myasthenia gravis[J]. Exp Neurol, 2023, 361:114300
[3] Evoli, A., P.A. Tonali, L. Padua, et al. 2003. Clinical correlates with anti-MuSK antibodies in generalized seronegative myasthenia gravis. Brain 156: 2304–2311.
[4] Evoli, A., M.R. Bianchi, R. Riso, et al. 2008. Response to therapy in myasthenia gravis with anti-MuSK antibodies. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1132: 76–83.
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[6] Evoli A, Alboini PE, Damato V, et al. Myasthenia gravis with antibodies to MuSK: an update. Ann N Y Acad Sci. 2018;1412(1):82-89.