起止时间： 2020年 12 月 1日至    2020年  12月 31 日

继承人姓名 宁艳 指导老师姓名 罗颂平教授

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

滑胎，痛经，盆腔炎性疾病，崩漏

本月跟师心得体会

“当归四逆汤”的临床运用

  当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并洽》，可以温经散寒、养血通脉，是治疗血虚寒凝证的经典方。一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例，效果满意，经得起临床验证。

经典相关原文有“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”等。其中“手足厥寒”、“脉细欲绝”、“内有久寒”是本方证关键。从构成本方的药证分析来看，不难发现本方也是桂枝汤类方，即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。方中当归可以养血补血，如《本草正》所言，“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”除此之外，笔者认为教材并未言其主治痛证功效，《本草正》言其主治筋骨疼痛，即“佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”，《本草汇编》载其主治头痛、胸痛，确实是临证有见地之言。细辛可以解表散寒，大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱，正如《神农本草经》谓其主治“头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌”。方中配伍通草似乎不太好理解，教材谓其通经脉以畅血行，这样解释似乎有简单堆砌以随文敷衍之嫌。笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关，如冻疮常常见有手背肿胀。桂枝汤可以调和营卫，外散厥寒，温通四末。方中芍药甘草还可以缓急止痛，主治平滑肌和骨骼肌的痉挛疼痛。综上所述，全身疼痛(头、胸、少腹、四肢)，尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛(如多年关节疼痛，遇冷加重等)或肿胀，脉沉细是本方证特征。此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为“腹皮掏挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢(脐左右各一寸)之上下挛痛者，又似当归芍药汤、当归建中汤证。在右少腹腰间有结聚者，而手足冷，脉细无力者，属当归四逆汤证。”

值得注意的是，四逆散、四逆汤和当归四逆汤均主治“四逆”，但三方证主治迥异。四逆散以柴胡证为主，侧重于气郁不舒，见有全身不凉，唯独感觉手冷特别明显，不容易出汗，经前反应明显，容易乳房胀、腹胀、胃胀等，在年轻人中极为常见；四逆汤以附子证和干姜证为主，侧重于脾肾阳气大虚重症，见有全身畏寒汗出，精神极度疲乏，衰微欲寐，容易腹泻清稀，脉微欲绝等，在久病大病重症中较为常见；当归四逆汤证则以当归证和桂枝证为主，侧重于正虚寒凝经络，以肢体关节沉寒痼疾为主。

痛经病案

患者，女，17岁，2020年11月12日初诊。自诉2年来每逢月经来潮前2～3天即开始小腹疼痛，有时疼痛难忍，经服止痛药才得以缓解，直至经净后疼痛才得以消失。诊时面色萎黄，形体较瘦，食欲不振，小腹冷感，喜温喜按，平素有贪凉饮冷的习惯，舌淡，苔白，脉细涩。证属血虚寒凝胞宫，胞脉阻滞不通。治当温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤化裁：当归15g ，赤芍12g，川芎9g，川牛膝12g，香附10g，桂枝9g，川楝子9g，延胡索10g，细辛3g，甘草3g，高良姜9g，大枣5枚。服药3剂后疼痛消失，又嘱每次经前服3剂。连服3个月经周期，告愈。

                                    签名：宁艳

                                   2020年12月20日