崔娜娟主治医师

    劳绍贤教授师从邓铁涛教授，为广东省名中医,博士研究生导师，从事脾胃疾病的临床与研究工作50余年，既博采众长，又在长期的临床与科研工作中不断总结，在治疗胃肠疾病方面具有丰富的临床经验及自成一体的学术思想，提出症为标，证为本，病为枢的理论，以此指导临床处方用药，取得了较好的疗效，在全国享有盛誉。本节内容由劳绍贤教授已毕业并在北京市中西医结合医院呼吸消化科工作的崔娜娟博士整理。

1. 辨证论治，首分虚实

    劳教授认为脾胃疾病的发生主要与自身体质及饮食、环境等有关，故主张辨证首辨虚实。认为舌为脾之外候，舌苔为胃气蒸化谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，故在辨证时尤重视舌象。结合患者的症状、脉象等体征进行辨证论治。

    （1）虚则补之，补中有泻：劳教授认为自身体质虚弱和后天失养均可致脾胃功能低下，故而可见虚证表现，临床上慢性胃病的虚证最常见胃阴亏虚和脾胃虚弱证。胃阴亏虚患者常常表现为舌红少苔，脉细数，胃脘灼热疼痛，或胃中嘈杂，口干，善饥，大便干结等，宜以益胃汤加减以滋养胃阴。脾胃虚弱证多因素体亏虚或久病耗伤正气所致，患者往往有舌淡嫩或淡胖有齿痕，脉细弱，腹胀以食后为甚，或见腹部绵绵作痛、喜温喜按、口淡、纳差、便溏等症，或伴有体倦乏力、短气懒言等中气不足表现，宜以补中益气汤或四君子汤加减以健脾益气。临床上常见虚实兼杂，在治疗中应不拘泥于某法某方，灵活运用。劳教授根据六腑以通为用的胃肠生理特点，主张胃肠以通降为顺，治疗胃肠疾病往往佐以理气通腑之法，多加用木香、乌药、槟榔、大腹皮等行气之品，即使虚证亦强调补中兼疏，反对一味滋补而使脾胃呆滞，一定要补中有泻，兼顾祛邪、导滞、化湿、理气等法。

    （2）实则泻之，注重调理气机，顾护胃气：劳教授认为脾胃功能易受外界多种因素影响而表现为实证，临床上慢性胃病的实证常见脾胃湿热证、肝胃不和证和胃络瘀血证。脾胃五行属土，易受湿邪，再加岭南地区气候湿热，内外合邪，湿热蕴结脾胃，患者往往有舌苔厚腻、胃脘痞满、纳差等湿热表现。劳教授认为脾胃为气机升降的枢纽，治疗时用药不可过于寒凉以免碍滞胃气，故治疗上主要以清化湿热、调理气机为主，喜用藿朴夏苓汤为基础方， 兼以枳壳、木香等理气之品。情志失常、肝气郁滞往往影响脾胃气机升降，患者往往有舌质淡红、苔净、脉弦、胃脘痞满、胁肋胀闷等表现，宜以四逆散为基础方加减，以疏肝理气和胃。若舌红较甚，苔黄，口干口苦，为肝郁化热之象，往往加用蒲公英、救必应、夏枯草等以清热。久病必瘀，胃病日久必然气机不畅，气血运行欠佳，而致胃络瘀滞，可见舌质瘀红、胃脘痛、脉弦涩等表现，气为血之帅，气行则血行，宜以四逆散为主调理气机，再加用延胡、郁金、三七等以理气通络、活血止痛。

    验案1. 张某，女，34 岁，2007 年2 月27 日因右上腹痛2 年就诊。初诊时右上腹部隐痛，无定时，嗳气频，时有反酸，大便每日1 次，先干后稀，舌红苔根部黄腻，脉弦。胃镜示：慢性浅表性胃炎。茯苓、柿蒂、蒲公英、麦芽各30 g，苏梗、郁金、延胡索各15 g，厚朴、半夏各12 g，藿香、木香(后下)、陈皮各10 g。7 剂。于2007 年3 月14 日复诊述其已无腹痛，大便烂，矢气较多，舌红苔微腻，脉弦细，效不更方，继续原方加减治疗，服用20剂后痊愈。

按：此患者据舌脉辨证为实证，当为脾胃湿热证，以藿朴夏苓汤为基础方清热化湿，再予理气和胃、疏理气机之品。

    验案2. 姚某，男，48 岁，因反复胃痛1 年于2007 年2月6日就诊。患者曾于2006 年12 月因反复腹痛，黑便3天住院，诊断为上消化道出血。胃镜示：十二指肠球部溃疡，血红蛋白60 g / L，就诊时仍感胃脘隐痛，乏力，眠差，大便每日1 行，呈棕色，舌红苔白腻，脉细。茯苓、仙鹤草、五爪龙、蒲公英各30 g，紫苏梗、白及各15 g，厚朴、半夏各12 g，佩兰、藿香、木香(后下)、陈皮各10 g，7 剂。于2月13日复诊，舌苔白腻改善，改用党参、白术、茯苓、木香、苏梗、黄精、夜交藤、白及、仙鹤草、五爪龙、甘草等加减治疗2周，并辅以奥美拉唑继续调理。服14剂后睡眠明显改善，稍感头晕。继续予后方加减调理。

    按：乏力、脉细等表现提示气血不足，而舌红、苔白腻提示湿热内蕴，故为虚实兼夹之证。劳教授认为此时若给予滋补则易阻碍气机，先以祛邪为主，予藿朴夏苓汤清化湿热，兼以调理气机，待邪气衰减，气机一转，再予以补益之品。

2. 证、症、病结合选方用药

    劳教授不泥守古方，善于吸纳现代医学成果与手段，在多年的研究中发现不同的疾病可以出现同一症状，同一症状在不同的疾病中其发生的机制也不一致，从而治则治法及用药不尽相同。如出现吞酸一症，劳教授研究发现萎缩性胃炎患者胃酸分泌并不多，而是因为胃肠动力不足，胃气上逆所致，多选用降逆和胃理气之药治之，不必使用制酸药。而十二指肠溃疡病，不管吞酸与否，因该病胃酸多偏高，可选用煅瓦楞子、乌贼骨之类。必要时配合西药治疗，症状迅速消失，病程缩短。再如现代药理学研究揭示芍药的有效成分主要为芍药苷，赤芍的含量明显多于白芍，故在运用四逆散时，往往用赤芍而不用白芍。

    劳教授认为电子胃镜为慢性胃病诊断手段的延伸，在多年的研究及临床工作中发现不同疾病的同一证候存在着不同的病理改变，故在辨证论治基础上结合不同疾病的病理特点、内镜象及中药现代药理学特性而选方用药。如其通过研究发现溃疡病灶局部存在着炎症及血液供应障碍的病理表现，故而提出清热化瘀法治疗溃疡，以清热消炎、活血化瘀。临床选方用药，溃疡病变多选用蒲公英、黄芩、黄连等以清热，莪术、丹参、赤芍等以活血化瘀之品。针对胃癌癌前疾病如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃及胃息肉，胃癌术后，治疗上除辨证论治外，常根据其病理学特点及转归适当选加活血、解毒、散结抗癌之品，如三七、白花蛇舌草、莪术、半枝莲等既具有活血、解毒、散结功效，又具有抗癌药理特性。再如单纯慢性萎缩性胃炎，具有胃黏膜苍白或红白相兼，以白相为主，分泌物减少，黏膜变薄及腺体萎缩等胃镜下表现，中医辨证属气阴不足，则重用太子参、白术、沙参、石斛、白芍等健脾益气、养阴益胃之品，效果颇佳，并据此自拟了胃炎消中成药以治疗慢性萎缩性胃炎，临床疗效非常满意。

    验案3. 陈某，男，52岁，因胃脘部隐痛2年于2007年2月9日就诊，初诊时胃脘隐痛，背部不适，体倦，纳可，舌淡红苔薄少，脉弦细。曾于2006 年4月21日行胃镜及病理检测示：胃窦部中度慢性炎症，重度萎缩，中度肠腺上皮化生；胃体中度慢性炎症，中度萎缩，中度肠腺上皮化生。太子参、半枝莲、七叶莲、麦芽各30 g，莪术、石斛、郁金、延胡索各15 g，赤芍、枳壳各10 g，甘草6 g，三七粉(冲) 3 g，7剂。2009年2月16日复诊，胃脘痛、背部不适及体倦等症状缓解，大便量少。党参、半枝莲、七叶莲各30 g，莪术20 g，山药、茯苓、乌药各15 g，木香(后下)、槟榔各10 g，甘草6 g，三七粉(冲) 3 g，7剂。后据此方加减调理。于2007 年3月9日就诊时，胃脘部已无明显不适，背部偶有不适，纳可，大便量少，口干，多饮，继续予前方加减调理，并辅以自制中成药胃炎消口服，3个月后复查胃镜及病理示：慢性浅表性胃窦炎，慢性浅表性胃体炎，未见肠腺上皮化生。

    按：此为证、症、病三者结合治疗的典型病例。萎缩性胃炎胃黏液减少，结合症状、舌脉，中医辨证为气阴两虚证，予重用太子参、石斛益气养阴；因患者胃黏膜病理检查提示中度肠腺上皮化生，予活血化瘀散结之品，并结合现代药理研究结果选用具有抗癌功效的中药。并补中兼疏，加用理气通腑之品。同时加用理气止痛之品以缓解症状。

3. 悉心调理，事半功倍

    此外，劳绍贤教授认为，正确掌握药物的煎煮时间与服用方法对疾病的治疗也很重要，常可起到事半功倍的效果。如每剂药往往煎煮2次，而后下之品在第2次煎煮时已失去了其后下之性味，故嘱患者将后下之品 (如薄荷、木香、生姜、砂仁等) 分成2等份，在药物第一次煎煮时将后下之药放入一半，第2次煮时再将另一半后下之品放入，以保证其气味药性与他药之配合。慢性胃病患者的服药时间往往在饭后1-2 h服用，但对一些伴有失眠、心神不宁的患者，劳教授常嘱其将用药时间调整至下午4时及睡前2 h服用，疗效满意。