针对岭南脾胃病证的发病特点,劳教授提倡“祛湿以理脾,清热以防变,证为本、病为枢、症为标”学术思想;并基于岭南湿热的高发提出“湿受热煎成痰、生瘀,湿热蕴结致气滞、气郁、血瘀,热毒与湿(痰)互结而生瘤(增生、息肉、肿瘤)”的学术观点。劳教授认为“证为本、病为枢、症为标”是现代中医临证思维的核心。
1. 治病必求其本——“证为本”
中医治病强调“求其本”,所谓本是诊治疾病中的主要矛盾,或矛盾中的主要方面。标-本是一个相对的概念。证与症就是一个标本的关系。
“本”是以证候的形式具体表现出来的,因为证候反映了疾病的某个阶段的病理本质,涵括了疾病该阶段发生的病因、病位、病性和邪正关系。“证候”反映了中医对疾病的认识,是中医基本理论与临床实践经验结合的高度概括。
中医诊病疗疾的思维过程就是辨证论治的过程。“同病异治”或 “异病同治”均是以证为依凭,随证而选治(经方、时方、验方),随证而设治(根据治则治法而拟方),立方遣药,以证为本。
对于明确了西医诊断的疾病,是按中医的辨证论治,还是根据西医的诊断而使用中药,这是两种不同的思维。
中医内科学按病分证型而论治,中西医结合的专科书籍是以西医各体系疾病为纲,分证候而设治,都是以证为本。
所谓按西医诊断而开中药,是指西医对该病病因、病理的认识,使用具有相应药理作用的中药。例如西医诊断为感染性疾病,就将具有抗感染药理作用的中药集中起来使用,不是按传统的四诊所得出的证候,也不是根据病人体质,邪正对比关系而立法处方,无需理法方药、君臣佐使,背离中医的理论指导,这样的治疗思维可以说是弃医从药。
在临床上,常有些疾病一时未能明确西医诊断,或诊断明确而病因尚不明,或虽诊断明确但中西医还没有特效药物治疗(如非典,肿瘤、血液病等),如何使用中医药治疗,更应从“证为本”出发。
中西医结合研究的难治性疾病如中风、冠心病、胃癌癌前疾病,从疾病的全过程和发病的特点,在中医理论指导下通过临床实践,总结出一些治则治法明确的处方或研制的中药新药,都是有一定的适应证候,不能一概用之。
2. 不同的疾病用不同的辨证方法——“病为枢”
枢是指重要的或中心的部分。临床治病过程中,“辨病”具有枢纽的作用,是临床诊治中的重要关键,亦是辨证与辨病两者相互联系的中心环节。
(1)不同的疾病用不同的辨证方法
中医有八纲、六经、经络、脏腑、卫气营血、三焦、气血痰食等诸多辨证方法。从学术的继承与发展来看,这七种辨证方法既有各自的特点,又有相互交叉,目前尚不能用其中一种取代其他的辨证方法,或者说新的辨证系统尚未形成。因此,不同的疾病用不同的辨证方法,是目前临证的基本模式。
八纲是辨证总纲,治病不能违背八纲,它是检验治疗的基本准则,但八纲又不能完全代替其他辨证。六经和卫气营血辨证原则上是用于外感疾病,但内伤杂病也可借鉴其中一部分辨证或方药。卫气营血是六经辨证的发展,六经多属卫、气分之病;卫气营血尤在营血辨证不仅是在中医理论上有所突破,也是治疗学上的较大发展。脏腑辨证是以脏腑功能失调和障碍所引起的各种病变及与脏腑密切相关的气、血、津液受损,即内伤学说为基础,它是中医内科学主要的辨证方法,其中也吸取了六经、经络、温病卫气营血辨证中之精华。
不同的疾病有不同的证治规律,西医的疾病用中医理论分析其病因病机,可以找出每个疾病的病理特征,如冠心病离不了“虚”、“痰”、“疲” 三种基本病理;白血病可概括为“毒”、“瘀”、“虚”的病理特征。但在不同的病理阶段、不同个体,其病理改变会有所偏重。因此, 每一种疾病均有一定的辨证规律,为同病异治的临床思维奠定了基础。
(2)辨证要结合疾病的特点
疾病有自身发生发展规律。西医所指的病有其自身特有的病因病理、临床表现、转变、预后等发生发展过程与规律,亦有一定的治则和治法。临床上辨证与辨病相结合即是在宏观整体基础上结合病的特点完善治则治法;可从整体与局部出发,明确靶点,比单纯辨证或单纯从病(或局部)论治疗效更好。如胃病宏观辨证是肝郁脾虚证,但可根据溃疡、胃炎的不同而选择不同方案,在溃疡活动期需结合病灶炎症,局部血液循环障碍而配伍清热与活血药物。
中医的病是以某个症状或病机为病名,它也具有自身内在的发病与辨证规律。如“黄疸” 的病机就可表现为由脾胃湿热→肝胆郁滞→气血瘀郁→肝肾阴虚的转化过程。但目前所指“辨病”多是指西医的病而言。
异病同治是中医整体观的具体体现,但同一证候在不同的疾病仍有不同的表现,如属于脾胃湿热证的胃炎、IBS、皮肤病(座疮) ,属于肝经湿热的外阴疾病、皮肤病、高血压、肝炎等因疾病不同,证候项下症状会有所差异。同一治则治法下用不同的方,如脾胃湿热证可选用藿朴夏苓汤、三仁汤、葛根芩连汤等;或同一首方作必要的加减,如龙胆泻肝汤加减治疗多种疾病的肝胆湿热证。因此,临床医生除熟悉辨证之外,还要掌握方剂之组成、各药之意义以及中药功效、主治,即所谓的理、法、方、药,缺一不可。在此基础上,随病证之不同而在治疗上不断变通。
根据不同的病证设计不同的处方也是病证结合的一种形式,是新方新法产生的重要原因。如由补气养阴、理气活血、清热解毒方药组成的中药复方制剂“胃炎消”就是针对气阴两虚、热毒瘀结所致的胃癌癌前病变而设立。
(3)专病配伍专药
专病专药自古有之,在辨证论治的基础上,使用对病有独特疗效的药物,疗效会更好。现代中药药理的成就在临床中应充分利用,如莪术抑制癌细胞及增生性疾病;漏芦治疗乳腺炎、肠道肿瘤;补骨脂治疗骨髓增生病等;还有降转氨酶、逆转肝纤维化的中药等等均是从临床与实验中总结出来的,对某种疾病具有特殊效果的药物,作为结合病的特点来配伍使用,对于提高中医中药的临床疗效有所裨益。值得一提的是,临床也不能一味追求或过于强调专病专药,离开中医理论、证候等于就走上废医存药的路子,把中药变成了西药,完全偏离了辨证论治的中医精髓。
3. 急则治其标——“症为标”
症状是构成证候的重要部分,临床上,相同的疾病、相同的症状可属于不同的证候,相同的证候在不同的疾病下可出现不同的症状。一般来说,病者常以某种症状为主诉来就诊;因此,在辨证与辨病结合的基础上还要兼顾其主要症状的改善和消除。临床治病可从证候出发,通过辨证论治以消除症状,如补中益气汤治疗内脏下垂、大承气汤治疗燥实痞满坚等阳明腑实证等。但某些症状如高热、疼痛、出血、癃闭、呕吐等己成为急需解决的问题,此时应把治“症”作为主要矛盾来处理即“急则治其标”;必要时甚至可以不考虑证候而先以治症为目的,从药性上也许与证不相一致,甚至可能与通常治则治法相悖。临床可根据症状的轻重、缓急,将治症药物放在君、臣、佐、使不同的位子以组方,做到证、病、症三者兼顾, 分清主次,合理配伍,充分发挥中药复方的特色。