陈某，女，41岁，2011年3月14日初诊。

    患者2011年2月15日因“尿频尿急尿痛”到我院住院治疗。住院期间因小便难解，行腰穿等检查后，诊断：多发性脱髓鞘病。随后患者到中山大学附属医院住院治疗，效果不满意。于3月14日前来门诊治疗。症见：自觉右胁和腹部僵硬、麻木感，胸口灼如火烧，小便虽较前通畅，但大便干结若羊屎。舌淡红苔黄腻，脉细。体检：Babinsky(-)，胸部乳房以下痛觉消失，触觉迟钝。腹壁反射消失。证属痰热阻滞气机。治以清热化痰，疏导气机。方用黄芩15、滑石15、法夏10、栀子10、淡豆豉10（后下）、石菖蒲15、蝉蜕5、僵蚕10、大黄10（后下）、姜黄10、柴胡10、泽泻15。4剂。症状有所减轻，随后数诊以升降散合连朴饮加味。4月25日第6诊始至5月23日第10诊，在前方基础上加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类药加强通络，症状改善不明显。自5月23日第10诊后，停用虫类通络药，着眼气机郁滞、痰热阻滞三焦，贯彻升清阳降浊阴、清痰热运枢机的治疗原则。方用升降散合黄连温胆汤加减：蝉蜕5、僵蚕10、大黄15（后下）、法夏10、茯苓20、甘草6、陈皮5、枳实10、竹茹10、黄连10、栀子10、淡豆豉（后下）10、淡竹叶10、厚朴10、青黛6包煎，并加用四磨汤口服液，每天2次，每次2支，至6月27日15诊时，症状减轻明显，精神大为好转，至7月4日16诊时，胸背腹胁等处紧束感基本消失，痛觉、触觉恢复，尿频、尿急、尿痛消失，大便通畅，已能参加适量的运动，慢跑后自觉身子轻松。

   按语：多发性脱髓鞘病“是一种中枢神经系统的自身免疫性、炎性脱髓鞘疾病，常累及20-40岁的青壮年人群，具有很高的致残率。”[1]临床表现可见于任何年龄，但以青壮年男性多见。四季均有发病，夏、秋季节多见，起病呈急性或亚急性，少数起病较缓慢，主要表现运动障碍。本案患者症状主要有：胸背腹胁等处紧束感、胃脘灼热、尿难解、尿频尿痛、便秘、舌红苔黄腻等。气机痰热郁阻于上焦则胸背束带感，郁阻于中焦则胃脘灼热、腹部紧束感，郁阻于下焦则尿难解、尿频尿痛、便秘。本案自2011年3月14日初诊，至7月15日共18诊。彭教授紧扣“气机郁滞，痰热阻滞三焦”这一病机，采用“升清阳降浊阴，清痰热运枢机”的治疗原则，方用升降散合黄连温胆汤、四磨汤加减，达到清阳升、浊阴降、痰热清、枢机运的治疗目的。成功治愈本案，有以下体会：一是升降散的运用，贯彻始终。此方“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”[2]此方之用，着眼升降气机，因“人身气贵流行，百病皆由愆滞。”[3]胸痛腹胁紧束感、大便硬若羊屎等症，气机郁滞是其重要病机。针对患者大便硬如羊屎，重用大黄达15克，且后下，以加强通降浊阴之效，达到釜底抽薪的目的。二是本案的转折点在于自5月下旬始加用四磨汤，“大抵此方所治，皆为忧愁思怒得之者多。”[4]基于以方测证，以证测因，则引发对本病起因的思考，是否长期激烈的不良情志刺激是导致多发性脱髓鞘病的原因之一？三是丝毫不放松对痰热的治疗，痰热既是人体气机郁滞的病理产物，反过来加剧气机郁滞，共同成为本病的重要病机。舌红苔黄腻是痰热内阻的表现，是使用黄连温胆汤的重要临床指征。升降散升清降浊、四磨汤疏导气机、黄连温胆汤清化热痰，达到清阳升、浊阴降、痰热清、枢机运的目的，进而治愈痼疾。（李永宸整理）

参考文献

[1]董为伟.神经系统疾病治疗学.北京：科学出版社.2007年第1版：411

[2]清·杨栗山.伤寒瘟疫条辨.北京：中国中医药出版社.2002年第1版：117

[3]清·王士雄.归砚录·卷二.北京：中医古籍出版社.1987年第1版：32