陈某，男，17岁，广东省佛山市人。2005年7月29日以反复肉眼血尿9年余就诊。自诉8岁开始尿血，曾先后入住广州市多家中西医三级甲等医院，疑急性肾炎、肾病综合征、肾结核、恶性肿瘤而做多项检查，并于2004年7月28日在中山医科大学行肾穿刺活检（肾穿病理号：4352），肾小球、肾小管、间质等均未见明显异常。诊见：血尿色淡红，常在劳累后加重，下腹无压痛，无尿频尿急尿痛，腰部不适、手凉、易疲倦、面苍白、唇青紫，舌淡苔白腻，脉沉细弱。尿液分析显示尿胆红素（BIL）：少量；尿蛋白（PRO）：1g/L；镜检RBC：+++/HP。西医诊断：不明原因反复肉眼尿血。中医诊断：血证（尿血）；证属肾阳虚衰，固摄失职；命门火衰为其主要病机；治以温补肾阳、填精补血；方用右归丸加减；处方：鹿角胶烊化15g，兔丝子15g，肉桂末焗3g，巴戟天15g，仙茅10g，龟板先煎30g，枸杞子15g，山萸肉10g，淡豆豉后下15g，地骨皮15g，细辛3g，黄柏10g，7剂。2诊即肉眼不见血尿，此后每次门诊均作尿液分析，尿液分析一直全部正常。因患者禀赋弱，病程长，建议其坚持服药半年。患者坚持服药至2006年4月21日，停药后一年余未见尿血，且尿液分析全部正常。患者告知考上某中医药大学，现能正常学习生活。

    按：患者8岁即反复肉眼血尿，伴见“腰部不适、手凉、易疲倦、面苍白、唇青紫，舌淡苔白腻，脉沉细弱”证属肾阳虚衰，固摄失职，此为先天禀赋衰微所致，治宜培补先天。然对于尿血，历代医家多从血热论治，而宋代的陈无择见解迥出诸家，指出尿血有因虚寒者，“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房室过度，此乃得之虚寒。”[1]明代的张介宾更明确指出血尿出于命门。“精道之血，必自精宫血海而出于命门。”[2]这为本案运用温补肾阳法，提供理论依据。

    本案的显著特点是证型不变——肾阳虚衰、固摄失职，处方固定——右归丸加减。右归丸主治“元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰。”[3]本案共12诊，多数为2周1诊，有时1周1诊。每诊必用的药物有：鹿角胶，兔丝子，肉桂，巴戟天，仙茅，枸杞子、龟板；养阴药山萸肉用了8诊；温阳药细辛用了4诊（均与清相火的黄柏同用）；淡豆豉与地骨皮同用，共用了7诊（前6诊均用）。“精虚者宜补其下，阳虚者宜补而兼暖。”[4]温阳方面去原方辛热之附子和杜仲，加巴戟天、仙茅、细辛，与鹿角胶、兔丝子、肉桂末一起，起温补肾中元阳、填精补血的作用。然“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”[5]，因此在培补肾阳中配伍滋补肾阴药龟板、枸杞子、山萸肉。方中淡豆豉、地骨皮具有止血尿的作用，黄柏与细辛配伍起相反相成作用。（李永宸整理）

参考文献

[1]宋·陈无择.三因极一病证方论·卷九·尿血证治，见四库医学丛书·太医局诸科程文格·外五种.上海：上海古籍出版社，1991第1版，（743）：277.

[2]明·张介宾.景岳全书·卷三十·杂证谟·血证·溺血论治，上海：上海科学技术出版社，1959：525

[3]明·张景岳.景岳全书·卷五十一·新方八阵·补阵，上海：上海科学技术出版社，1959：980

[4]明·张介宾.类经·卷十四·五实五虚死，见四库医学丛书·类经.上海：上海古籍出版社，1991第1版，（776）：258.

[5]明·张介宾.类经·卷十四·五实五虚死，见四库医学丛书·类经.上海：上海古籍出版社，1991第1版，（776）：258.