【就诊日期】：2008年3月19日　　　　   

【主诉】 反复头晕、乏力1月余,呕血伴黑便五天。　　

【现病史】 患者1月前因头晕、乏力、血象三系减少在当地医院诊断为“骨髓增生异常综合征(MDS－RAEB)”，经亚砷酸、阿糖胞苷、反应停等药治疗后缓解不明显，遂转入我院治疗。五天前开始出现呕血伴黑便、头晕、乏力。

刻下症 头晕、乏力伴心悸，今日呕吐黄绿色水伴血丝约100ml，解黑便一次，夜眠差，口干苦，无头痛，无发热恶寒，见腹部皮肤瘀斑。

【既往史】 十年前行卵巢囊肿切除术，余无特殊。

【体格检查】

一般体征 体温：　37.1℃　　　　　       血压：90/75mmHg

心率：　70次/分　　　              　   呼吸：20次/分

       胸骨无压痛，腹部皮肤瘀斑，余皮肤粘膜无出血点及黄染，无皮疹，淋巴结未触及肿大，腹软，肝脾肋下未及。关节无红热肿胀，无畸形。

理化检查 血分析： WBC 1.96×109/L. NEU 0.39×109/L，HGB 80.2g/L，PLT 23×109/L。

望闻切诊

      望诊：神清，精神可，胸骨无压痛，腹部皮肤瘀斑，余皮肤粘膜无出血点及黄染，无皮疹，淋巴结未触及肿大，腹软，肝脾肋下未及。关节无红热肿胀，无畸形。

舌象：舌淡　苔黄

闻诊：无特殊气味及声音。

切诊：脉象：弦细　　　　　

【辨证分析】 四诊合参，本病当属祖国医学“虚劳、血证－便血”，证属“气不摄血兼有湿热邪”证。缘患者中年女性，平素体质较差，阴气亏伤。加之药毒内伤，脾气亏虚失于统摄，不能摄血，血溢脉外，故见皮肤瘀斑；脾虚湿盛，下注肠道，故见便血，上溢于胃，故见呕血。失血日久，气随血脱，正气更伤，终致气血两伤不能濡养清窍，故见头晕、乏力，心失所养故见心悸，又血虚日久，虚热内生，故可见口干苦、夜眠差等诸症。

【中医诊断】 虚劳、血证   （气不摄血兼有湿热）

【西医诊断】 1.骨髓增生异常综合征(MDS－RAEB) 

             2.上消化道出血

【治法治则】 益气清胃热、凉血止血

【处方】 自拟方

【方剂组成】：

黄芩15g　　　蒲公英30g　　海螵蛸20g　　厚朴15g

紫珠草20g　　地稔30g　　  茜草根10g　　生地15g

竹茹15g　　　绵茵陈15g　　麦芽30g　　　太子参15g

3　每日1剂

用法：水煎服

其他治疗 紫地合剂50ml tid，云南白药1.0 tid。

【二诊】

就诊时间 2008-4-2

四诊资料： 望诊：神清，精神可，胸骨无压痛，腹部皮肤瘀斑较前减少，余皮肤粘膜无新发出血点及黄染，无皮疹，淋巴结未触及肿大，腹软，肝脾肋下未及。关节无红热肿胀，无畸形。舌象：舌淡　苔黄

闻诊：无特殊气味及声音。

切诊：脉象：细弱　　

问诊：头晕、乏力伴心悸较前减轻，仍有恶心、呃逆、呕吐黄绿色清涎，无伴血丝次数较前减少，大便色黄，成形，胃脘部饱胀感，食后尤甚，夜眠转佳，已无口干苦，无头痛，无发热恶寒，腹部皮肤瘀斑较前减少。

理化检查：血分析：WBC 0.976109/L，NEU 0.213109/L，HGB 79.5g/L，PLT 22.1109/L。

辨证分析 四诊合参，本病当属祖国医学“虚劳、胃反”，证属“脾胃亏虚、胃气上逆”证。缘患者中年女性，平素体质较差，脾气本虚，又因呕血、便血日久，气随血脱，正气更伤，脾胃日衰，胃失和降，清气不升、浊气不降，故见头晕、乏力，恶心、呃逆、呕吐及腹胀等诸症。

诊断 中医诊断：虚劳、胃反  证候；脾胃亏虚、胃气上逆

西医诊断：骨髓增生异常综合征(MDS－RAEB)

治法治则 益气健脾、降逆止呃

处方 自拟方 

方剂组成：

陈皮10g　　法半夏15g　　竹茹15g　　藿香12g

柴胡12g　　绵茵陈10g　　海螵蛸15g　蒲公英20g

厚朴15g　  太子参15g　  柿蒂15g　　白芍15g

7剂　每日1剂

用法：水煎服：

其它治疗 云南白药1.0 tid。

医嘱 进食半流质食物。

治疗结果 结果：痊愈

【按】 《平治会萃•血属阴难成易亏论》说：“阴气一亏伤，所变之证，妄行于上则吐衄，衰凅于外则虚劳，妄返于下则便红。”本案患者中年女性，平素体质较差，阴气亏伤。虽有出血症状，胃肠湿热，在应用清热凉血药则要谨慎，勿过用寒凉之品；在应用补益之品时则要谨慎，勿过用温补而火上加油，应选用太子参等益气养阴性平之品。