典型医案（一）
患者姓名：赵某 性别： 女 出生年份：1965年
就诊日期：2023-7-3 初诊、复诊：初诊 发病节气：夏至
病人一般情况和诊疗过程： 赵某，女性，57岁。因“反复胃脘部痞闷不适半年，伴体重减轻5公斤 ”就诊。患者近半年来反复胃脘部痞闷不适，偶有打嗝、反酸，时有胃脘部隐痛，胃纳差，大便偏干，排便乏力。既往史：既往当地医院胃镜提示萎缩性胃炎，胃息肉摘除术。家族史：其母亲因胃癌去世。查体：体温:37.1℃;脉搏:82次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡胖、苔薄色白，脉细弱。辅助检查：2023-6-14定西人民医院内镜：胃体息肉，咬除术；慢性萎缩性胃炎（C1）。
中医诊断：胃痞 脾气虚证
西医诊断：1.慢性胃炎 2.胃息肉咬除术后
辨证分析与立法：四诊合参，患者日常摄生失宜，劳逸失常，忧思太过，脾土受损，导致脾胃虚弱，脾之清阳不升、胃之浊音不降，中焦气机升降不利，不得宣通导致痞满，发为本病。脾胃虚弱，运化不利，故见胃纳差；患者母亲因胃癌去世，加之其日常工作繁忙，忧思伤脾之余，肝气郁结、侮脾犯胃，影响中焦气机运行，日久水湿停聚于脾胃，蕴成痰湿，进一步影响气机升降，互为影响。舌脉为脾气虚弱相应之脉证，证属脾气虚证，兼有肝郁；病性病位：综上所述，病位在脾胃，病性属本虚。
类证鉴别：常与积证鉴别。痞满是脘腹部痞塞胀满、以自主症状为主，腹部初诊多无块状物可触及；积证则腹内可触及包块，是聚是散，或痛或胀。中医辨证施治，治以健脾益气为主，兼以疏肝，处方以“香砂六君子”为主，加以海螵蛸、火麻仁、赤芍。
处方： 党参15g，白术15g，茯苓15g，甘草6g，陈皮8g，半夏(制)10，砂仁6g，木香10g，赤芍10g，海螵蛸15g，火麻仁20g，香附10g，鸡内金10g。每日一剂，嘱煎完第一次后翻渣再煎一次，混合后分2次早晚温服。
医嘱 ： 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。饮食方面，可使用“猴头菇炖猪肚”、“猴头菇炖鸡”、“炒薏苡仁、莲子、山药、百合”等食药同源之品调养。
7月18日二诊：患者服药后胃脘部痞闷减轻，胃纳有所改善，进食肉食多则痞闷加重，舌淡胖、苔薄色白，脉细弱。
处方：党参15g， 白术15g，茯苓15g，甘草6g， 陈皮8g，
半夏(制)10，砂仁6g，厚朴15g，赤芍15g，海螵蛸15g，
火麻仁20g，香附10g，神曲10g、炒山楂10g、蛇舌草15，
肿节风15。
每日一剂，嘱煎完第一次后翻渣再煎一次，混合后分2次早晚温服。
医嘱 ： 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。
8月8日三诊：患者自言诸症皆减，胃纳改善，体重增加1kg。舌淡胖、苔薄色白，脉细弱。效不更方。
体会 胃痞之病，与现代医学之慢性胃炎，包括慢性非萎缩性胃炎及慢性萎缩性胃炎密切相关，多无典型症状及体征，有赖于胃镜检查及粘膜活检，对于息肉性质的界定，有赖于病理学检查；该患者本身为公务员，日常工作繁忙，饮食不规律，日久遂至脾胃虚弱，加之母亲因胃癌过世，忧思伤脾之余肝木乘脾土，脾虚、肝郁，遂以香砂六君子汤为主，方中党参、白术、茯苓、甘草健脾和胃，陈皮、法夏、砂仁、香附、木香合用燥湿、理气。赤芍祛瘀、海螵蛸制酸止痛、火麻仁润肠通便，鸡内金消食导滞。二诊改善后，考虑萎缩性胃炎有癌变可能性，而且患者有息肉病史，钳除后息肉仍再次出现，并有母亲患胃癌这一高危因素，因此选用现代药理研究有抗肿瘤作用、归胃经的蛇舌草、归心、肝经的肿节风。
消化道疾病除中药汤剂、丸剂外，饮食调养是重要的措施之一，除外饮食宜忌，中药食疗处方有助于改善患者营养状况。
签 名：蔡玉荣 2023年08月20日
指导老师评语：胃为燥土，六腑以通为用，补益脾胃之气同时，当佐以行气化滞之品，通中有补，补而勿滞，以免克戗胃气和留邪之弊。
签 名：孙晓生 2023年08月25日
典型医案（二）
患者姓名：杨某 性别： 男 出生年份：1959
就诊日期：2023-06-22 初诊、复诊：初诊 发病节气：夏至
病人一般情况和诊疗过程： 杨某，男，63岁，因“乏力便溏3年”就诊。患者2018年6月因左肾肿物、右侧肾上腺腺瘤、十二指肠肿物、慢性浅表性胃炎、结肠恶性肿瘤钳除术后、2型糖尿病等在南方医院就诊，2018-6-5行3D腹腔镜下左肾部分切除+右侧肾上腺全切除术；术后左肾肿物病理为嫌色细胞癌。2020-8-24在该院行十二指肠球部粘膜下肿物ESD术，术后病理为神经内分泌瘤（NET），G1级。2023年复查提示左肾术后改变，术区改变，考虑肿瘤复发，左肾周围筋膜增厚，双肾多发囊肿；十二指肠术后改变，肝内胆管稍扩张，肝S5小囊肿，胆囊多发钙化，左侧肾上腺钙化灶，前列腺钙化灶，右肺下叶基地段磨玻璃结节，建议3-6月复查；全肺多发磨玻璃、实性结节，考虑炎性肉芽肿，前纵隔结节，考虑淋巴结，冠状动脉硬化；患者经几次手术治疗，自觉体力下降明显，为寻求中医药治疗就诊；来诊时患者诉自觉神疲乏力、大便每日3-5次，便溏为主，稍有怕冷，喜进食热性食物，面色晦暗，舌淡胖，苔白滑，脉浮重按无力细弱。查体：体温:36.4℃;脉搏:76次/分;呼吸:20次/分;血压:110/62mmHg。全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，肝脾肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡胖，苔白滑，脉浮重按无力细弱。辅助检查：2020-8-24十二指肠球部粘膜下肿物ESD术，术后病理为神经内分泌瘤（NET），G1级。2023年CT提示左肾术后改变，术区改变，考虑肿瘤复发，左肾周围筋膜增厚，双肾多发囊肿；十二指肠术后改变，肝内胆管稍扩张，肝S5小囊肿，胆囊多发钙化，左侧肾上腺钙化灶，前列腺钙化灶，右肺下叶基地段磨玻璃结节，建议3-6月复查；全肺多发磨玻璃、实性结节，考虑炎性肉芽肿，前纵隔结节，考虑淋巴结，冠状动脉硬化。既往高血压、糖尿病病史。否认肿瘤家族史。
中医诊断：虚劳 脾肾阳虚
西医诊断：1.肾肿物 2.高血压3级 3.肾囊肿 4.主动脉硬化 5.左肾嫌色细胞癌术后 6.高甘油三脂血症 7.2型糖尿病 8.胆囊结石 9.胃息肉 10.高尿酸血症
辨证分析与立法：辨证分析：四诊合参，考虑患者年老体弱，既往多次手术，耗伤气血，加之病情迁延反复，反复传变，邪气久羁，正气日耗，积虚成损，逐渐发为虚劳本病；患者症见大便每日3-5次，便溏为主，怕冷，喜进食热性食物，面色晦暗，舌淡胖，苔白滑，脉浮重按无力细弱，辩证属于脾肾阳虚型；缘脾肾阳虚，不能温煦肢体，故见畏寒，不能温化水谷，故见便溏，每日3-5次，阳气虚衰，运化不足，故见面色晦暗。舌淡胖，苔白滑，脉浮重按无力细弱亦为相应之脉象。
处方： 党参 30 白术 15 茯苓 20 炙甘草 6
炒薏苡仁 补骨脂15 巴戟天 15 山药30
干地黄 20 桂枝 10 陈皮 6 白芍10
柴胡 10 葛根 20 丹参 15
每日一剂，嘱煎完第一次后翻渣再煎一次，混合后分2次早晚温服。
医嘱 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。
7月15日二诊：服药后仍有便溏，大便日2-3次，兼有手足不温，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉浮重按无力细弱。原方基础上加肉桂6克，淡附子10克。并嘱患者测甲状腺功能、配合艾灸盒艾灸双侧足三里。
体会 这个患者的病理结果是嫌色细胞癌，在肾恶性肿瘤的发病率中低于10%。目前从影像学评估，考虑左肾局部复发，双肺磨玻璃结节性质待定。患者初诊表现为疲乏，畏寒，便溏，喜热饮热食。从扶正祛邪，标本缓急的原则，现阶段病情和缓，暂无危急病状；邪正相争较为和缓，以正气亏虚为主，邪气尚未亢实。治疗原则以扶正为主。从脏腑辩证，脾肾阳虚之证。补脾为重，兼以补肾。如患者兼有手足不温，小便清长，或原有高血压病史，持续服药，现无须服用降压药物或药物剂量，种类减少，我们可以加强温肾药物使用。必要时监测患者甲状腺功能。另外可以配合艾灸盒艾灸双侧足三里。
签 名：蔡玉荣 2023年09月20日
指导老师评语：癌因性疲乏中医多以虚劳论治，究其因有癌症直接影响，也有癌症相关治疗如手术、化疗、放疗、生物治疗的影响，癌症或治疗后合并并发症，如贫血、营养不良、感染、甲状腺功能紊乱等，慢性合并症状如疼痛、失眠、免疫功能减退，心理社会因素如焦虑沮丧等多个方面，但总的特点以虚损为主、脏腑功能减退为主要表现，因此在辩证中，以扶正为主，辩证以气血阴阳及脏腑辩证为主。
签 名：孙晓生 2023年09月22日