患者姓名：谢** 性别： 男 出生日期：1940-07

就诊日期： 2023年6月23日 初诊 发病节气： 夏至

主诉：反复上腹部疼痛3月，加重伴大便习惯改变1周

现病史：现病史:患者缘于3月前开始无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，以剑突下及左中腹部疼痛明显，进食后疼痛明显，伴嗳气、返酸，恶心、厌油，无呕吐，无腹泻、便血。3月来上腹部疼痛反复，未予系统治疗。1周前开始患者上腹部疼痛加重，伴大便习惯改变，大便次数增多，为稀烂大便，无粘性脓性便。患者为进一步诊治，今日来我院门诊就诊，门诊拟“上腹痛查因”收入住院。入院症见：上腹部胀痛，嗳气，反酸，恶心、厌油，无呕吐，大便稀烂，3-4次/日，无发热、头痛，无咳嗽、咯痰，无胸闷、心悸，纳眠差，小便正常。近1月体重无明显改变。

   患者既往有“高血压”病史，最高血压160/115mmHg，现服用“苯磺酸氨氯地平片”降压治疗至今。

既往史：否认冠心病、糖尿病病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：左上腹部及剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。右肩关节活动受限，右上肢肌力3级，左上肢、双下肢肌力、肌张力正常。舌淡，苔白微腻，脉弦。

辅助检查： 2023-07-01胃镜（静脉麻醉）：诊断结论:1、胃体多发褪色样改变，考虑瘢痕 2、慢性非萎缩性胃炎，全胃炎 3、十二指肠球炎 活检部位:胃体；病理报告:（胃体）黏膜中度慢性活动性炎，局部黏膜内腺体稍稀疏，HP检查:抗原(+)阳性。

中医诊断：胃脘痛病    

证候诊断：肝气犯胃证

西医诊断：1.慢性非萎缩性胃炎 2.高血压3级 很高危组

治    法：疏肝理气止痛

处    方

北柴胡10g     白芍10g    酒川芎6g     醋香附10g

法半夏10g     橘红胎1袋  炒川楝子10g  海螵蛸(鱼古)20g

白及10g       麦冬10g    黄连5g       吴茱萸3g

大腹皮10g      薏苡仁30g  甘草5g

7剂，水煎，早晚温服。

复诊：上腹部胀痛好转，大便稀烂好转，守原方7剂，水煎，早晚温服。

心得体会：慢性非萎缩性胃炎属中医学胃痛、胃痞范畴，最早记载

于《灵枢· 邪气脏腑病形》：“胃病者，腹嗔胀，胃脘当心而痛”，究其病因，主要有感受外邪、饮食不节、情志失调及体虚等原因，其病机在于胃气郁滞、胃失和降，不通则痛。因此，肝郁得疏，气机条达，脾升胃降功能正常是胃脘痛治疗的关键。气郁结、胃气阻滞、热蕴结、胃气痞阻，治宜疏肝解郁、理气止痛、清热化湿和理气和胃为主。柴胡疏肝散合左金丸

加减方中柴胡疏肝解郁达到理气止痛和胃之效为君药；白芍养血敛阴柔肝，缓急止痛，川芎行气活血止痛，助柴胡化解肝经之瘀滞，香附理气疏肝，助柴胡疏解肝郁共为臣药，黄连善清心火，能清胃热，降胃气，达到理气止痛和胃之效，吴茱萸以热药反佐，以制黄连之寒，入肝经以降逆，调和肝胃；海螵蛸除湿制酸，白及收敛止血，消肿生肌，法半夏燥湿化痰，橘红胎、大腹皮延胡索理气止痛，麦冬养胃阴，防诸药辛燥，甘草调和药性，诸药合用，共奏疏肝解郁、理气止痛、清热化湿、理气和胃之功效。                    

签 名：

                             2023年 07月15日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：本病中医辨证中属肝气犯胃证。肝失疏泄，肝气郁滞，气机失去条达，脾升胃降功能失调，导致胃痛、嗳气等症状出现。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为疏理气之代表方剂，功能疏肝解郁，行气止痛，主治肝气郁滞证。柴胡疏肝散疏肝解郁，从病机入手，则诸症得以消除。

                                    签 名：

                  2023年07月18日