患者姓名：李** 性别： 男 出生日期：1937-11
就诊日期：2023年6月27日 初诊 发病节气：夏至
主诉：发现血糖升高6年，睡眠障碍1年
现病史：患者诉缘于6年前体检发现血糖升高，空腹血糖为9.0mmol/L，餐后血糖为12.0mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿，无视物模糊、肢体麻木，无头晕、头痛，无心慌胸闷，无怕热、多汗、心悸，无
双下肢静息痛，无双足怕冷，无蚁走感，无皮肤烧灼感，当地医院断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍片0.5g tid、格列美脲2mg qd、阿卡波糖 50mg tid”治疗，未规律监测血糖，血糖波动情况不详。近
1年来血糖控制欠佳，空腹血糖波动于8.0~9.5mmol/L，餐后血糖波在12.0~14.0mmol/L，近期未查HbA1c，伴入睡困难，为进一步诊治，今日来我院门诊就诊，门诊拟“2型糖尿病”收入我科住院。入院症见：口干、多饮，无双下肢麻木，偶有视物模糊，四肢皮肤红色丘疹，搔痒，无发热、恶寒，无头晕、头痛，无心慌胸闷，无怕热、多汗、心悸，无腹泻、便秘交替，无间歇性跛行，无双足怕冷，无踩棉花感、蚁走感、烧灼感，无尿急、尿急，纳可，寐差，夜尿1~2次，大便正常。发病以来体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：四肢：双下肢无浮肿，胫前无色素沉着，双下肢触觉正常，压力觉正常，震动觉正常，针刺觉正常，温度觉正常，踝反射正常，双下肢皮肤温度正常，双足背动脉搏动正常。双足底皮肤变薄，脚掌前部有胼胝，四肢皮肤可见大量散在暗红色丘斑疹，伴有抓痕，脱屑，局部可见糜烂面。舌淡暗，苔薄黄，脉弦细。
辅助检查：2020-06-28红蛋白(HbA1c)7.0%↑，2020-06-28生化：尿素(UREA)8.72mmol/L↑，尿酸(UA)598μmol/L↑，甘油三脂(TG)3.38mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.96mmol/L↓，肝功能、离子、心功能检查未见异常；2020-06-28糖耐量试验（空腹
-0.5h-1h-2h-3h）：5.36-11.55-12.45-7.85-6.89mmol/L，2020-06-28床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、异常Q波 4、T波改变。
中医诊断：消渴病
证候诊断：痰瘀互结证
西医诊断：1.2型糖尿病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病2级 极高危组 4.睡眠障碍5.湿疹
治 法：健脾化痰、活血化瘀
处 方：
党参20g 黄芪30g 黄连6g 半夏10g
瓜蒌10g 薤白10g 生地10g 天花粉10g
麦冬10g 竹茹10g 知母10g 乌梅6g
桃仁10g 红花10g 丹参10g 甘草6g（7剂，水煎，早晚温服）
复诊：症状好转，仍有四肢麻木，加用地龙、全蝎通络。
心得体会：2型糖尿病患者多形体肥胖，中医认为肥人多痰，这里是指体内不能正常运化的精微津液停留聚积而成痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物。水液代谢的正常，需要五脏发挥正常生理功能，正常水液代谢主要依赖脾肾。明代张景岳言“五脏之病，虽俱能生痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。而痰浊贯穿在糖尿病的整个病程。 历代医家认为糖尿病（消渴）的基本病机为气阴两虚，气虚则不能推动津液的运行，津液停滞为痰，脾气虚不能运化水湿，蕴而为痰，且久病其气更虚，使精微不能上输于肺而积于脾，化为痰浊，造成痰湿困脾，脾虚湿困，日久痰凝，痰浊随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨，皮毛而形成多种病症，从而在病程中加重了糖尿病的紧张。毫无疑问，痰浊是中医糖尿病病变过程中水液代谢障碍产生的病理产物
和诱病因素。现代医学研究证实，糖尿病病人因糖脂代谢紊乱，血液处于一种高凝状态，属于中医瘀血范畴。因此糖尿病患者随诊病情发展，多出现痰瘀互结证，气阴两虚为本，痰浊、瘀血为标，多种致病产物可进一步导致气血阴阳亏虚，临床上多表现为本虚标实的复杂病机。痰浊和瘀血是机体在脾肾两虚的前提下产生的病理产物，同时痰
浊、瘀血的形成又促使脏腑脾肾的损伤加重，使糖尿病病情加剧。脾肾两虚、痰瘀互结的病机能更全面地反映糖尿病的本质。治疗上宜健脾益气补肾、化痰活血是中医调理糖尿病的根本途径。本方由党参、黄芪、黄连、半夏、瓜蒌、薤白、生地、天花粉、麦冬、竹茹、知母、乌梅和甘草等组成。方中以党参补气联合黄芪升阳举陷固表，生地清热生津养阴共为君药，具有滋阴补气之功效，臣以黄连清热苦降，天花粉除烦止渴生津，诚如《本草思辨录》：“天花粉所以主消渴者”。半夏和瓜蒌同用，具有宽胸理气、化痰散结的作用，四药共用加强君药以滋阴补气：薤白具有宣通心阳、行气导滞的作用，麦冬、竹茹、知母滋阴润燥、清热生津，加之酸甘的乌梅，酌情加用桃仁、红花、丹参三药活血化瘀，佐助君药行活血之功，上述药物共为佐药，加之使药甘草清热解毒，调和诸药，全方共奏补气养阴，宽胸理气之华章。
签 名：
2023年07月15日
指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：糖尿病的中医早期病机主要是阴虚燥热、日久病势缠绵，渐而阴损阳，阳气虚衰，阳虚寒凝，血液运行障碍而致血瘀内生，此外，久病必虚，气虚则血液运行无力，阴虚则煎熬津液，血行艰涩，脉络不利，而见久虚入络之瘀血征象，所以活血化瘀药物的运用在糖尿病治疗中发挥中药作用。
签 名：
2023年07月20日