继国家出台新冠防控措施20条之后，2022年12月7日,国务院联防联控机制发布进一步优化落实新冠肺炎疫情防控的十条措施。其中第七条“加强重点人群健康情况摸底及分类管理”。国家疾控局卫生免疫司司长夏刚表示，感染高风险人群、60岁以上的老年人群，以及具备较严重基础性疾病的人群和免疫低下的人群。重点人群及严重基础性疾病的人群到底是指哪些人群？新十条明确指出，重点人群是指患有心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等疾病的老年人。
一、为什么心血管病患者、老人首当其冲？
新型冠状病毒感染是一种经口鼻传播的急性呼吸系统传染性疾病。它不仅侵犯上呼吸道，传入气管、支气管和肺，而且已证实其可累及全身多个系统如心血管、肝、肾、大肠、男性生殖系统等。其中，以心血管系统受累最为常见，主要表现为心律失常、心力衰竭、急性心肌炎和心肌梗死等。若有基础心血管疾病者，罹患新型冠状病毒肺炎后重症比例更高，死亡风险更大。这就是在疫情防控措施中，为什么一再特别强调要重点保护心脑血管病患者与老人，而实际上老人也处在心血管病高发的人群中，且机体免疫力低下。我们得从新冠病毒感染机制进行理解。
二、新冠病毒通过与机体ACE2受体结合造成危害
新型冠状病毒肺炎 ( coronavirus disease 2019，COVID-19) 是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SAＲSCoV-2) 所致的急性呼吸系统传染性疾病，较同属冠状病毒感染所致的严重急性呼吸综合征及中东呼吸综合征传染性更强。SAＲS-CoV-2 的基因组与 SAＲS-CoV 有 82% 的同源性，二者均通过冠状病毒棘突S 蛋白与血管紧张素转换酶( angiotensin-converting enzyme，ACE) 2 受体结合感染机体（图1），病毒在机体内可以与存在ACE2受体的器官组织受体结合而穿透细胞膜，进入细胞内使组织产生炎症反应、细胞凋亡、组织发生坏死。ACE2受体常分布在心血管、肺、肝、肾、大肠、男性生殖系统等。而且，SAＲS-CoV-2 与 ACE2受体的亲和力是 SAＲS-CoV 的 10 ～ 20 倍，这可能是SAＲS-CoV-2 更具传染性的重要原因。另外，SAＲS-CoV-2感染人体后，会在体内产生一系列免疫反应，加上病毒产生的毒素，或者病毒混合了细菌感染产生的各种毒素，使得机体更容易发生肾素-血管紧张素系统（RASS）功能紊乱，进而心血管功能坍塌、循环衰竭以及多脏器功能衰竭。
图 1 新冠病毒通过ACE2受体侵袭机体
三、心血管病患者会更容易变“阳”吗？
《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》指出，患有基础疾病的中老年人更容易感染新冠。对于高血压、冠心病、糖尿病患者，一旦感染，转为重症甚至死亡的风险更大。
据报道，新冠患者合并基础疾病的比例较高，其中心血管疾病为最常见的合并症。疫情早期研究资料显示，新冠患者合并高血压、冠心病及心力衰竭的比例分别为82.1%、55.4%、35.7%。在国家卫生健康委员会公布的数据中，新冠患者中约35%有高血压病史，17%有冠心病病史。
当前流行的奥密克戎毒株最大的特点是传播性极强。截止本月上旬，我国阶段性资料累计确诊人数约25万，累计感染170万，而其毒力相对减弱，病死率（死亡/确诊人数）接近0.1%。初步说明，奥密克戎感染以无症状、轻症为主，一般青中年健康人群，得“阳”之后，发热、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，按感冒治疗，病情很快好转；数天之后也很快转“阴”。但是，对于心血管病患者、老年人群等高危人群，尤其对于一些没有进行疫苗接种的人群，临床上依然发现少数病例侵入肺部，引发心肺重症，导致因“心肺基础病+阳”而死亡，对此我们仍须保持高度警惕，严阵以待。全面的更真实世界的数据，要等待这波新冠奥密克戎“阳”峰过后才能得出。目前下结论为时过早。
四、心血管病患者须保持重视与警戒
高血压、冠心病、心力衰竭和心律失常等心血管疾病在感染COVID-19 之后，很容易出现常见合并症，包括发展成为重症，循环衰竭、呼吸衰竭而死亡。而本来没有心血管病的人群，也会因为感染了 COVID-19 而引发心律失常、心肌炎、心肌梗死和急性心力衰竭等危及生命的急性并发症；部分患者也有可能会出现心血管系统的慢性损害，这需要进一步随访研究。在针对 COVID-19的治疗中，无论医者，还是患者及其家属，需重点关注其心血管病的合并症和并发症的管理，结合患者具体情况和药物相互作用等，在心血管专科医生指导下根据相应的心血管疾病指南给予规范治疗。切勿自行停减药或者加减药物。
五、ACE2与RAAS：“普利”“沙坦”停不停？
血管紧张素转化酶抑制剂( angiotensin converting enzyme inhibitior，ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( angiotensin Ⅱ receptor inhibitor，AＲB) 通过抑制 ACE活性或阻断血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ1 型（AT1）受体结合降低血管紧张素Ⅱ水平及作用，是目前治疗高血压、冠心病和心力衰竭等心血管疾病的基础药物。由于 COVID-19 是病毒通过与人体 ACE2 受体结合而感染致病，故在 COVID-19 疫情早期，关于 ACEI 和 AＲB的应用是否可导致机体易感 SAＲS-CoV-2 或导致病情加重的争论纷纭。动物实验表明，单独的 S 蛋白可通
过下调 ACE2 水平而降低病毒感染，但亦会导致肾素-血管紧张素系统失衡而加剧内皮损伤，且 S 蛋白所致的内皮损伤效应超过了其降低的病毒感染性。
由于ACE2受体激活是新冠病毒侵袭机体的重要机制，同时与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）关系密切。一方面，ACE2可抑制RAAS，从而减少肾素、血管紧张素及醛固酮合成、降低血压、减轻心脏和肾脏损伤等，这与当前心血管系统常见的“普利”“沙坦”类药物（如卡托普利、缬沙坦等）的药效机制是同向的。另一方面，ACE2是新冠病毒的受体，其激活可能意味着机体更容易感染新冠病毒。因此，ACE2在人体中的作用具有两面性：稳压利尿的助手与新冠感染的推手。ACE2受体的激活在每一个患者个体心、肺、肾的反应性也是不一样的。
有鉴于此，很多人不禁要问：目前新冠感染风险居高不下，高血压、冠心病、心力衰竭等患者的“普利”“沙坦”（ACEI/ARB）要不要停药？尤其是平时服用“普利”“沙坦”又感染了新冠的人群，该不该停？中华医学会心血管分会的声明认为，合并高血压的 COVID-19 患者可继续服用 ACEI 和 AＲB。同样也建议合并心力衰竭的COVID-19 患者继续使用该类药物，但需根据患者的血压调整剂量。在此建议，得了新冠感染，又应用此类药，当密切注意血压、心率、心功能的变化，这些变化可能在极短时间内发生，接诊医师需注意及时调整药物及其剂量。
图2 高血压患者服用的沙坦类药物拮抗的是AT1受体从而使血压下降。
六、心血管病患者发烧退了是否代表痊愈？
任何一次病毒感染都是一次机体的应激损伤，它构成机体病毒的直接侵害以及感染后一系列免疫反应。心血管病患者得了新冠病毒感染及其免疫反应导致的心脏、其他组织脏器损害暂时未明。但是我们可以根据中医瘟疫、温病学理论，认为在退烧之后，往往人体免疫屏障处于一种余邪未清，或者气阴两虚的修复状态。因此我们建议感染后的心血管病患者，尚需注意休息；服用一些养阴清热、或益气养阴的中草药，或者药膳；加强营养等。切勿过度劳累，或参加激烈的体育运动，破坏机体的免疫屏障的修复。
心血管病患者、老人，如果未得感染，应着重预防。越往后感染，病毒的毒力应该是更弱，对人体打击越小。整体而言，预防要点与常规人群一致：打疫苗、戴口罩、勤洗手、多通风、防密集。此外，心血管病患友须注意：①饮食清淡，作息规律，防寒保暖，适当锻炼以提高免疫力，涵养正气。②坚持服药，不得自行减、停；③自我监测血压、心率等，定期复诊。特别敬告：老人、超高龄老人，病毒或细菌感染少有发烧，由于免疫功能低下也烧不起来，反应也会迟钝一些，如有咳嗽、呼吸急促、精神疲惫等十大症状，则及时寻求医疗帮助。
小结
从三年前令人们惶惶不安的烈性传染病到如今广受调侃的“阳”圈决赛，谁“阳”谁“阴”，很多家庭成员几乎都“阳”或者正在“阳”。新冠疫情尚未结束，我们正处在关键的转折阶段，我们需要重点关注心血管病及具有基础性疾病患者，尤其更加关注基层以及缺医少药的农村地区的人群。每个人是自己健康的第一责任人，也是自己最好的“医生”。新冠疫情防控，给广大老百姓上了一堂医学课，如何治疗“感冒”！如何煲中药！如何居家隔离退烧！如何讲究卫生！新冠可防、可控，不可怕，我们期待不久将回归正常生活。
参考文献：
[1] Beyerstedt S, Casaro EB, Rangel ÉB. COVID-19: angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) expression and tissue susceptibility to SARS-CoV-2 infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021;40(5):905-919. doi:10.1007/s10096-020-04138-6
[2] 周诗银,吴强.新型冠状病毒肺炎与心血管系统疾病[J].心血管病学进展,2021,42(11):982-985.DOI:10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2021.11.006.
专家简介：
吴伟，二级教授、博士生导师，广东省名中医，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。从事医教研工作36年，传承国医大师邓老“五脏相关”“五诊十纲”理论，倡导辨病为先，“病-理-法-方-药”诊疗程式。现任广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程《中医内科学》负责人、国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》本科生、规培住院医师、研究生等4部教材主编。世界中医药联合会介入心血管病专业委员会副会长，中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员，中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员，中华中医药学会心病专业委员会常委兼副秘书长，中国中西医结学会心血管专业委员会常委，广东省中医药学会常务理事，广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委等。主持和参与国家自然科学基金课题4项，主持省部级课题4项，主编或参编著作15部，发表学术论文295篇，其中SCI 9篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；擅长冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午（南楼岭南名医门诊4楼7室），周三下午（门诊楼4楼5室）。