很多患者在此前的疫情封控期间，都只能在就近的药店照处方或药盒子，购买维持服用的心血管用药。春季以来，各大医院心血管科的门诊就诊患者陆续恢复了常态，甚至出现了门诊“火爆”的趋势。在门诊，一些患者惊讶地问：“医生，我怎么一直没‘阳’?”另一些病人则说：“我‘阳’了，但是新冠感染症状很轻，咽部不适1-2天，打几个喷嚏就好了，根本没有发烧。”一个高龄老人甚至说：“疫情最猖獗的那段时间，儿辈、孙辈全倒下了，全家买菜做饭搞清洁家务由我来做！我一直喝着吴教授开的中药、预防方、降压药厄贝沙坦，一直没感染。”到底有什么蹊跷？原来这些患者大部分服用了一种“神奇药”——沙坦类降压药，它在某种程度上能够阻隔了病毒“侵入”人体，阻止或者减轻发生肺炎、心血管以及多系统的损伤。
血管紧张素受体拮抗剂类药物（Angiotensin II Receptor Blocker，ARB）是目前临床最常使用的沙坦类降压药之一，主要包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦钾、阿利沙坦酯、替米沙坦等。北京协和医学院基础学院的一项研究表明，由于该类药物作用受体与新冠病毒（SARS-CoV-2）结合蛋白相关联，沙坦类药物在阻止新冠病毒感染方面可能具有“意外”的获益，具体表现为降低新冠患病率，降低进展为重型、危重型肺炎的风险以及降低新冠肺炎感染的死亡率。
沙坦类药物的应用及机制
我们俗称的沙坦类药物即血管紧张素受体拮抗剂药物，因其降压作用长效、平稳、安全性高以及具心血管保护作用的优点，目前已经成为临床上常用的一线降压药，特别适用于高血压，高血压伴慢性心衰，冠心病，糖尿病肾病，蛋白尿，以及不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的患者，是糖尿病或早期肾功能不全患者的首选降压药物。其机制是通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的血管紧张素受体1（AT1）、拮抗血管紧张素II（AngII）的升压作用达到降压效果。由沙坦类药物衍生的另一类药物ARNI也具有药物类效应，如沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）。
图1 常用的沙坦类药物
沙坦类药物基于ACE介导新冠肺炎的机制
冠状病毒外表面有一个个凸起的蛋白质，被称为“棘突蛋白”（spike protein）。冠状病毒的Spike蛋白与细胞膜表面ACE2蛋白结合，介导病毒的细胞融合。因此，凡是具有ACE2表达的器官，均有可能成为新冠病毒“攻击”的靶器官，如肺脏及肺血管、心血管、男性生殖系统等重要脏器。肾素-血管紧张素系统是由血管紧张素原、肾素、血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素(Ang)及其相应的受体构成的重要体液系统。ACE是一种锌金属蛋白酶，是RAS系统中的重要一环，能将Ang I催化生成为Ang II，Ang II与AT1结合后, 介导血管收缩、促炎症反应、促氧化等生物效应；ACE2 是 ACE 的同源物，它可将Ang I、Ang II 水解为 Ang(1-7)，作用于 Mas 受体，介导血管舒张、抗炎及抗氧化应激作用，与ACE作用完全相反，因此RAS 系统的总体影响主要是由 ACE-AngⅡ-AT1 受体轴与 ACE2-Ang(1-7)-Mas 受体轴的平衡决定。
图2 血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成引起心血管损害及沙坦类药物（ARB）的拮抗作用
冠状病毒与人体器官组织的ACE2蛋白结合后，ACE2数量下调，AngII生成增加，而AngII会增加肺血管通透性，增加肺部炎症的风险，加重肺部损伤。一项基于早期COVID-19的研究表明，早期COVID-19患者的血浆AngⅡ水平显著高于健康对照者，且AngⅡ水平与病毒滴度和肺损伤程度呈线性相关。而ARB药物可以通过抑制 ACE-AngⅡ-AT1 受体轴，减少AngII的水平，增加 ACE2 及 Ang( 1-7)的形成，激活 Mas 受体从而发挥血管扩张、抗炎和抗纤维化作用，减少 COVID-19 患者的肺部炎症的发生概率及肺部损伤。
图3 新冠病毒棘突蛋白与细胞膜表面的ACE2受体结合，从而进入细胞内，使细胞凋亡、坏死。
沙坦类药物防治新冠：到底是帮凶还是帮手？
值得注意的是，针对沙坦类药物（ARB）在新冠肺炎治疗中的应用，早期专家意见并不统一。有研究认为，ARB可能会增加ACE2受体的表达，从而可能增加新冠病毒感染的风险。而另一项新冠候选药物随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）证据总结分析的研究表明替米沙坦（Telmisartan）可降低新冠住院患者81%的死亡率，与之对比的是激素类药物地塞米松（Dexamethasone）、巴瑞替尼（Baricitinib）、抗病毒中和抗体组合罗纳普利韦(REGEN-COV，Casirivimab and Imdevimab)分别降低10%、36%、18%的死亡率，在降低死亡率方面的疗效远低于替米沙坦，考虑可能与替米沙坦对于AT1强亲和力相关。同时大量研究和荟萃分析表明，使用沙坦类药物的患者与未使用该类药物的患者相比，新冠病毒感染的严重程度和死亡率更低。
结语
新冠疫情以来，在中国大地中华民族创造了运用中医、中西医结合、西医成功抗击瘟疫暴发的伟大奇迹。其中，中医药总结出来“三方三药”成为抗击新冠感染的法宝。在全国中医药界的广大临床工作者，更是“三因制宜”，结合病人个体应用纯中医药治疗，防治新冠感染获得良效。导师吴伟教授就结合当时疫情，微信或线上会诊，开出了预防方（邓老清毒饮加减）、发热咽痛方、清肺解毒方等，每每效如桴鼓。中西医结合优势互补是我国医疗卫生保健的康庄大道。
服用沙坦类药物的患者，不仅在降压、稳压、达标血压，预防动脉粥样硬化，改善胰岛素抵抗，保护心脑肾重要脏器获益，而且在本轮新冠疫情肆虐期间对于降低新冠患病率、降低进展为重型、危重型肺炎的风险、降低入住ICU的概率以及降低新冠肺炎感染的死亡率，可能获得“意外”的好处。当然，从理论上说，心血管病患者一直服用，可能预防获益更大；一旦感染之后，病毒进入体内，炎症蔓延与毒素大量释放，病情就另当别论了。另外，基础病多，又是超高龄来人，免疫功能低下，预后就较差了。
然而，沙坦类药物，始终是心血管病防治重要的一线用药，在多种病具有强适应证。如没有禁忌证，服用该类药物的患者切勿随意替换或停药，须在心血管专科医师指导下继续用药。
参考文献：
[1] Duarte M, Pelorosso F, Nicolosi LN, et al. Telmisartan for treatment of Covid-19 patients: An open multicenter randomized clinical trial. EClinicalMedicine. 2021 Jun 18;37:100962.
[2] 周子涵,崔炜.心血管系统常用药物对新型冠状病毒肺炎感染风险及不良预后的影响[J].临床荟萃,2022,37(10):869-888.
[3] Liu D, Wu P, Gu W, et al. Potential of angiotensin II receptor blocker telmisartan in reducing mortality among hospitalized patients with COVID-19 compared with recommended drugs. Cell Discov. 2022;8(1):91.
专家简介：
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程《中医内科学》负责人。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部。中华中医药学会心病专业委员会副主任委员，中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员，中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员，广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委等。主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；擅长冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午（南楼岭南名医门诊4楼7室），周三下午（门诊楼4楼5室）。