医学指导/吴伟教授
文/心律失常科 褚庆民副主任医师
研究生 武秋彤、闫梦元、罗元
据统计，我国心律失常的发病率逐年增长，不协调的心电活动导致无效的心脏收缩所引发的心律失常，往往是具有高死亡率、高致残率的心血管疾病。以房性心律失常为代表，尤其是心房纤颤，与年龄的增长呈正相关趋势。它不仅严重威胁着患者身体健康，降低了生活质量，且其增加了发生心衰、心肌梗死等心血管事件的可能，除此之外，亦可以导致认知功能障碍以及肾功能损伤等其他系统并发症。目前，现代医学在房性心律失常的诊疗方面不断发展，除了具有较多不良反应的抗心律失常药物保守治疗和创伤较大的外科手术，经导管射频消融术走进了大众视野。多项多中心随机临床试验结果均表明，导管消融治疗在维持窦律、减少心房负荷、改善症状、提高运动耐量和生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物，新的消融能源（冷冻消融等）对房性心律失常治疗的安全性和有效性的临床研究也得到进一步证实，消融手术已然成为治疗房性心律失常的首选方案。那么，在西医心电生理学技术取得飞速发展的当今，我院心律失常科在中西医结合防治房性心律失常有什么特色与优势呢？
一、房性心律失常典型病例
患者梁某，男，34岁，于2年前无明显诱因下开始心慌不适，持续不缓解，精神疲倦，自测心率日间120-160次/分，夜间90-120次/分。多次在广州各大医院就诊，行体表心电图和动态心电图，均考虑“窦性心动过速”。给予倍他乐克、可达龙、门冬氨酸钾镁片、稳心颗粒等药物治疗后症状无改善。最近患者自觉心慌症状加重，伴有活动后少许气促症状，遂来我院心血管科门诊就诊。既往高血压病史2年，平时口服络活喜，血压控制一般；尿酸偏高，未规律服药。入院完善相关检查，诊断：心房扑动。排除手术禁忌症，于2020-06-10送介入室行心电生理检查+射频消融术+右心耳造影。
图1 患者既往心电图检查资料。
图2 患者既往心脏彩超检查资料。
图3 标测激动最早点所处的位置。
图4 术中造影所见
图5 消融靶点
图6：消融术后恢复窦律，手术成功。
图7 术后2个月，复查心脏彩超左心室功能恢复正常
二、房性心律失常与射频消融术
在房性心律失常中，以房颤最为常见。2005年首次开展了射频消融作为阵发性房颤一线治疗的前瞻性多中心随机对照研究(RAAFT研究)。该研究入组了意大利和德国的3个中心共70例未经治疗的房颤患者，随机分为消融组(n=33)和药物组(n=37)，随访1年后无房颤生存率分别为87%和37%(P<0.001)，且消融组的住院率更低、患者生活质量改善更明显。在安全性方面，消融组出现1例(3%)无症状中度肺静脉狭窄，药物组无明显的安全事件发生。这一研究虽然样本量小，但开创了导管消融作为房颤一线治疗研究的先河，也引发了电生理学专家们的激烈讨论。2007年美国心律学会、欧洲心律协会和欧洲心律失常学会公布的房颤导管消融专家共识首次提出，在少数情况下导管消融作为一线治疗也是正确的选择。后续开展的RAAFT-2研究，将欧洲和北美16家研究中心的127例阵发性房颤患者(消融组66例，药物组61例)纳入这一多中心随机对照试验，采用更频繁的心电随访和更严格的房颤复发监测方案。经过2年随访，消融组无房颤生存率明显高于药物组，但消融组出现4例(6%)心包填塞。2012年公布的MANTRA-PAF研究结果，这项研究纳入了丹麦、芬兰、德国、瑞典等国的294例患者(消融组146例，药物组148例)，其中药物组中有54例(36%)因治疗无效改行射频消融治疗。随访2年后发现消融组的成功率明显高于药物组，房额负荷也明显降低；在安全性方面，消融组有1例患者因术中卒中而死亡，3例发生心包填塞，值得注意的是，术后3、6、12、18个月随访时两组的房颤负荷和成功率差异均无统计学意义，到术后24个月时两组间才出现明显差异。其5年随访结果仍体现出射频消融在降低房额负荷、维持窦性心律上的优势，而且射频消融在相对年轻的患者中成本效益更高。通过对上述研究结果的荟萃分析肯定了射频消融作为房颤一线治疗的有效性，但也不可忽视其可能导致的并发症。
三、心房纤颤射频消融与现代中医治疗对策
通过对导管消融术后患者的随访发现，虽然射频消融术在心律失常复发率方面优于药物治疗，但术后仍有20%～60%患者出现房性心律失常，并能出现心悸怔忡、胸闷气短、失眠乏力等症状，易产生焦虑抑郁的情绪，严重影响患者的生活质量及预后。为改善房性心律失常给患者带来的困扰，近年来，中西医结合的治疗方式逐渐得到关注与认可，中医药在改善心律失常导管消融术后患者的症状、生活质量、预后转归及降低复发率等方面取得了较好的效果，中医疗法在心律失常的全程管理中发挥独特优势，也日益成为目前的研究重点及热点。
根据房性心律失常的临床表现及特点，可归属于“心悸”“怔忡”“厥证”等范畴。本病病因病机可大体概括为“本脏自病，他病及心”，由七情内伤、外感 六淫、素体虚损所致。现代中医辨治心律失常，辨病为先，病证结合，辨证为主。心房纤颤的病机，常是“心血瘀阻+”，治法是“活血化瘀+”，方药常用“血府逐瘀汤+”或“桃仁红花煎+”，可以在此基础上，加益气，或益气养阴，或补养气血，或温阳益气等。通过整体观念、辨证论治调节患者血液运行及脏腑功能，以达到治疗疾病的目的。其优势主要包括改善阴阳失衡、安全性好、标本同治等，且除中药方剂外，针灸、穴位贴敷、导引术等非药物治疗方法也可通过调节患者交感神经的兴奋程度，达到良好的治疗效果。
在我院心律失常科，大部分病人通过中医、中西医药物来调治而获得良效。对于确实需要做手术的病人，中医药越来越多地参与到导管消融术围手术期以及术后长期的治疗调养，并取得明显成效。如房颤射频消融术后抗心律失常及抗凝药物的不良作用大，患者出现焦虑、抑郁等情绪，这也会加重患者心律失常的发作，故及时采用中医药疗法干预，既可明显减轻患者不适症状，降低相关血栓及出血风险，又可缓解患者不良情绪，双心同治，降低术后心律失常复发率。对于一部分病态窦房结综合征病人，窦性心律慢，而出现快频率的房颤，则需要植入心脏起搏器+中西药药物治疗，从而控制心律失常。
结 语
现代对于心律失常防治可以概括几个主要方面：中药治疗、西药治疗、射频消融术和起搏治疗。中医药在对心律失常防治上有巨大的潜力，通过辨证论治，根据患者属于何种证型给予不同的方药对于改善临床症状有一定的优势，能够有效减轻心律失常发作时症状，如减少发作频率，发作时间以及稳定控制心室率，安全性高。中医治疗手段灵活多样，诸如内服外用、针刺敷贴等。因此，更好的发挥中西医优势互补防治房颤是未来主流方向。我们应当加强中医药现代药理研究，把中医宏观辨证与现代中药微观药理学机制有机结合起来，以更科学地指导临床遣方用药。
图8 我院心律失常科成功为病人进行射频消融术+中医药治疗，疗效满意。
【吴伟教授简介】
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部。中华中医药学会心血管病分会副主任委员；中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员；中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委；广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员；广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；心血管疑难病；冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午（南楼岭南名医门诊4楼7室），周三下午（门诊楼4楼5室）。
【褚庆民副主任医师简介】
褚庆民，医学博士，副主任医师，大内科主任助理，心律失常科主诊医师。曾在广东省人民医院、南京医科大学一附院、宁波市第一医院等全国各大介入中心访问学习。于2014年参加"全国高血压知识大赛"并获得全国第一名，并赴英国伦敦参加欧洲心血管病年会。目前主攻起搏与电生理方向。2020年在我院率先开展左心耳封堵术。现任广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会秘书、中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员、广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会委员、广东省中西医结合学会心血管病双心专业委员会委员及广东省中医药学会心血管病专业委员会委员。2021年获得中华中医药学会“中医药学百篇优秀论文”称号。主持并完成广东省自然科学基金2项、广东省医学科研基金1项，广东省中医药局课题1项及医院创新强院课题1项，发表SCI及中文核心论文36篇。
擅长：运用中西医结合药物、射频消融术以及起搏技术，治疗各种心律失常（如心房颤动、房室传导阻滞、心房扑动、室性早搏及复杂室上性心动过速）；诊治冠心病、顽固性心力衰竭、顽固性高血压及长期失眠头痛。
出诊时间：周二下午、周四上午、周日上午（心血管科门诊、房颤门诊，门诊四楼5号室）。