医学指导/大内科吴伟教授
文/心血管科 闫梦元、徐荣霖、吴彤
经络的发现和经络学说的形成，至少是在华夏大地上五千年甚至七千年以前的事。经络学说从远古时代能够留传下来，则主要是根据《黄帝内经》的记载。《素问·徵四失论》说：“经脉十二，络脉三百六十五。”络病理论溯源《黄帝内经》初步构建了络病理论体系，首次系统论述了络脉的概念、循行、生理、病理，为络病学说奠定重要基础。东汉张仲景进一步阐释络病传变规律、病因病机及治法，奠定了络病临床证治基础。至清代，叶天士提出“久病入络”“痛久入血络”等发病观点，指出“络以通为用”的治疗原则，并创立“络以辛为泄”的治疗大法，形成较为系统的络病理论。基于现代生物医学研究，络病学说得到发展与创新，吴以岭教授提出络病学“三维立体网络系统”“脉络-血管系统病”及“气络学”的概念，推动“络病证治”进入“脉络学说”研究的新阶段，成为现代络病学的理论基础。
“络以辛为泄”理论阐述
络病理论起源于《黄帝内经》，其首次阐述了络脉的基本概念，奠定了络病学说的基础。历代医家，清代名医叶天士在络病学说发展中贡献最大。他将《内经》中有关“络”的生理认识，融入到杂病的病理阐释中，开创性地提出了“初为气结在经，久则血伤入络”、“久病入络”和“久痛入络”，对疾病由浅入深、由气及血的传变规律有了新的认识。认为络病以络脉阻滞为特点，多表现为气滞、血瘀或痰阻，提出辛味通络等用药诸法。从其弟子整理叶氏临证医案的《临证指南医案》中收治病案2562例，其中与络病治验有关者239案，占其总医案数的近十分之一，可见络病论治的广泛。
叶天士在《临证指南医案》中提出“大凡络虚，通补最宜”“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”“攻法必用丸以缓之，非比骤攻暴邪之治，当用缓法”“络中气血，寒热虚实，稍有留邪，皆能致痛”。从中看出，络病要辨寒热、虚实、浅深，治疗原则是疏通络脉和透达络（毒）邪。祛邪之法根据病情需要而定，以理气、逐瘀、化痰、除湿、清热、解毒、散寒、扶正、通络、养络等一法施治，也可多法兼用，以荡涤络邪，驱邪外达，调畅气血，平衡阴阳。祛邪即祛毒，而祛毒就是给邪以出路，其治重在祛邪，驱邪勿尽，又要宿病缓图，以免攻伐正气，要讲究“络病功夫”，使邪去络通，络病向愈。叶天士提出内科杂病“久病入络”的观点，创立“络以辛为泄”的治法。
络实证以辛温胜阴寒，久病入络以辛香通络，络虚阴伤以辛润通络，病顽者以虫蚁之药通络。《临证指南医案》记载“瘕聚每因脉络不通……治宜辛香通络宣畅气血。”对久病络脉瘀阻证，指出虫药“飞者升，走者降，灵动迅速”，功专“搜剔络中混处之邪。”络虚诸证，叶天士认为主张“大凡络虚，通补最宜”，其用“辛甘温补”之法。
《素问·阴阳应象大论》：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“味厚则泄，薄则通”。辛香宣透可引经通络。辛味药辛香走窜，行气通络。辛香之品，不但可以走窜通络，还兼引经作用，可引诸药达于病所。故叶氏辛味通络法，以辛味为主，并强调“络以辛为泄”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”“酸苦甘腻不能入络”。常用药物有辛温通络之桂枝、降香、小茴香、丁香、麝香、郁金、薤白、葱白、细辛、肉桂等；辛润通络之香附、当归、桃仁等；虫类通络药有水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙等。叶氏运用“络以辛为泄”的理论指导临床，归纳起来具有以下特点：用辛香药；善用虫类；巧用血肉有情之品；善用药对；妙用藤类药。
图1 清代医家叶天士
“络以辛为泄”指导冠心病治疗
冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”范畴。《诸病源候论》曰：“其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷气所乘痛也……”，明确提出心绞痛的发生是心之别络的凝涩。《沈氏尊生书》云：“若心经络病者，动则噫干，心痛……其皆为本经络病故也，而其病却能及心。” 以上说明胸痹心痛属于络脉病变，络病理论在冠心病心绞痛的治疗上有重要的指导作用。
吴以岭院士开创了从络病理论论治冠心病的先河。他认为心络绌急是胸痹心痛重要病机。治疗方面，在“络以通为用”的治疗原则指导下，将全蝎、蜈蚣等搜风解痉药用于冠心病治疗，总结出冠心病“搜剔疏通”的用药规律，搜者搜风通络，用于脉络绌急，药用全蝎、蜈蚣、蝉蜕等搜风解痉；剔者剔除络瘀，用于脉络瘀阻，药用水蛭、土鳖虫等剔除络瘀；疏者疏畅络气，药用辛味通络药桂枝、薤白、降香等，将之组合成方研制出通心络胶囊。
结 语
络病学说与冠心病关系密切，络病学说指导着冠心病的中医临床诊疗。以“络以辛为泄”为治疗大法，络实证以辛温胜阴寒，久病入络以辛香通络引邪外出，络虚阴伤以辛润滋阴通络，病顽者虫蚁之药通络，可使心络通。
参考文献
1.清·叶天士.临证指南医案.北京：人民卫生出版社，2006
2.谢忠礼,韦大文.从《临证指南医案》探讨叶天士络病学说的主要思想.河南中医学院学报，2006，21（1）：15.
【吴伟主任简介】
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。广州中医药大学邓铁涛研究生常务副所长。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部。中华中医药学会心血管病分会副主任委员；中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员；中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委；广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员；广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；心血管疑难病；冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午、周三下午（南楼岭南名医门诊4楼7室）。
【都治伊主治医师简介】
都治伊，广州中医药大学第一附属医院心血管科主治医师，医学硕士。2015年毕业于广州中医药大学第一临床医学院中医内科学专业，取得硕士学位，2021年起攻读广州中医药大学第一临床医学院中医内科学同等学力中医临床医学博士学位。从事冠心病、高血压、心律失常、心衰的中西医诊疗和研究，冠状动脉介入治疗和心律失常射频消融治疗。广东省中西医结合学会心律失常专业委员会委员。