性别：男                出生日期：2014年3月10日
就诊日期：2022年8月18日          初诊、复诊：初诊            发病节气：立秋

主诉：大便次数增多1年余，反复腹痛10月余。

现病史：患儿于2020年7月因“发热、关节痛”为主症在外院诊断为急性淋巴细胞白血病（Pre-B-ALL，HR，CR，BCR/ABL P190阳性，IKZF1大片段缺失），于2020年12月行HLA 7/10相合脐血干细胞移植。住院期间出现腹痛、腹泻、便血，考虑为肠道急性移植物抗宿主病（aGVHD）（4度）；此外尚出现肺部感染、粒细胞缺乏、巨细胞病毒血症、低蛋白血症、电解质紊乱等并发症。先后给予激素、芦可替尼、巴利昔单抗、间充质干细胞等抗肠道aGVHD及其他对症、支持治疗,腹痛症状较前缓解，2021年2月底出院。出院后仍有间断腹泻、腹痛、便血，外院规律门诊及多次住院诊治，曾应用激素、环孢素、芦可替尼、吗替麦考酚酯、麦考酚钠肠溶片、抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）等治疗，2021年4月底腹痛、便血症状缓解，仍有腹泻，外院曾予益生菌治疗，症状反复，考虑肠道慢性移植物抗宿主病（中度）。2021年10月外院予达沙替尼预防复发，服药期间再次反复腹痛、便血，腹泻加重，考虑药物不良反应故停服达沙替尼，便血缓解，仍反复腹泻、腹痛至今。平素大便质糊或稀烂，3-6次/天，腹痛以脐周及下腹部为主，痛时喜按，过食油腻则腹痛明显，常于下午发作，腹痛严重时伴呕吐胃内容物，疼痛持续约2h可自行缓解。2021年11月减停免疫抑制剂。近2年体重下降约5kg，身高增长约7cm。刻下症：患儿神清，精神一般，暂无腹痛，食欲时可时差，手足偏凉，大便稀烂，3-6次/天，面色晦暗，消瘦，体力情况一般，难入睡，小便正常。舌淡红，边有齿痕，苔微黄厚腻，脉细无力。身高：117cm，体重：15kg。

既往史：无特殊。

过敏史：否认食物、药物过敏。

体格检查：发育不良，营养不良，慢性病容。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱，2次/分。

辅助检查：2021-04-07肠镜：结、直肠粘膜粗糙颗粒状病变，左半结肠为主。结肠组织活检：粘膜慢性炎，固有膜充血、水肿。2021-12-20 肠镜：结、直肠黏膜炎性改变，活检：考虑不除外不典型GVHD，请结合临床；免疫组化：CMV（-），EBV（-），PAS（+）。

中医诊断：泄泻；疳证
证候诊断：脾虚湿困证

西医诊断：1.慢性移植物抗宿主病（肠道，中度）；2.脐血干细胞移植状态；3.急性白血病（Pre-B-ALL，HR，CR，BCR/ABL P190阳性，IKZF1大片段缺失）。

治    法：益气运脾，化湿清热。

处    方：
1. 中药处方：
太子参10g 茯苓10g 麸炒白术10g 苍术10g
木香（后下）6g 广藿香10g 葛根15g 陈皮5g
姜厚朴10g 法半夏9g 焦山楂10g 山楂炭10g
诃子10g 连翘10g 通草5g 泽泻10g
甘草片6g
共7剂，每日1付，水煎至300ml，分2次温服。
2. 小儿推拿5次，操作部位：补脾土、补大肠、推上三关、摩腹、推上七节骨、捏脊。配合穴位贴敷治疗，具体穴位：神阙、中脘（双）、天枢（双）、脾俞（双）。

复诊：二诊（2022年8月25日）：治疗后患儿无腹痛，大便次数较前减少，2~3次/天，质糊，食欲较前好转，舌苔白，显示初步疗效，即湿浊之邪初化，蕴积之热得清。另患儿手足不温，为脾胃运化功能低下，化生气血乏源，又久病及肾，阳气衰微，气血不足以温养四肢经脉，且湿邪顽固，仍需进一步巩固疗效。治法着重于运脾补肾、温补兼施，以附子理中丸为底方，调整处方为：
人参（先煎）10g 淡附片（先煎）8g 干姜5g 龙骨（先煎）30g
牡蛎（先煎）30g 肉豆蔻8g 苍术10g 木香（后下）6g
砂仁（后下）6g 焦山楂10g 山楂炭10g 诃子15g
泽泻10g 灯心草2g 甘草片6g
共7剂，煎服法如前。

三诊（2022年9月1日）：药后患儿大便次数如前，时有成形软便，脉细较前稍有力，调整用药：上方去肉豆蔻、诃子、泽泻，加补骨脂10g、芡实15g、通草5g。共14剂，煎服法如前。

四诊（2022年9月15日）：患儿大便次数较前好转，1~2次/日，糊状，手足较前温暖，时胃纳欠佳，偶有腹痛伴呕吐，考虑患儿脾肾阴证好转，但脾胃运化、气机升降方面仍需巩固，故以益气运脾、理气和胃为法，调整处方如下：
人参（先煎）10g 茯苓15g 苍术10g 麸炒白术10g
木香（后下） 6g 陈皮5g 法半夏9g 姜厚朴10g
焦山楂10g 乌梅炭10g 黄连片5g 醋延胡索15g
炒麦芽30g 甘草片6g 砂仁（后下）6g
共7剂，煎服法如前。

五诊（2022年9月22日）：胃纳好转，无腹痛呕吐，大便糊状，1~2次/日，诉难入睡。诸症好转，继续予益气运脾为法，酌加炒酸枣仁养血安神。另考虑患儿因既往长期应用免疫抑制剂，免疫恢复缓慢，极易外感时邪。故根据时令，适当加益气固表之防风。共14剂，煎服法如前。

此后患儿规律门诊就诊，根据症状适时调整处方，大便基本正常，无明显腹痛呕吐，胃口、睡眠正常，舌淡红，苔薄白，一般情况可。2023年9月体重18kg。2023年4月、7月应用《儿童生活质量测定量表》（Pediatric Quality of Life Inventory Measurement Models，PedsQLTM）（4.0 中文版）评估患儿生活质量，家长、患儿分别得分如表1，其中在生理功能、情感功能、社会功能具有明显提升。

按：

高危B-ALL预后差，该患儿经化疗缓解后行HSCT，出现肠道GVHD，应用达沙替尼后症状加重，以泄泻、腹痛为突出症状，伴重度营养不良，严重影响生活质量。西医治疗以抑制免疫、调节肠道菌群、护胃、肠内外营养为主，但仍有较大改善空间。

目前罕见有关中医药治疗肠道GVHD的文献报道，散见于理论探讨、实验研究，未见个案报道，也未见有关儿童患者的报道。本例患儿症状典型，病情重，病程长，经过中医药干预后症状改善，生活质量明显提高，提示中医药干预GVHD有一定疗效和应用前景，值得进一步探讨。

许华教授认为，肠道GVHD的病因为毒邪伤正，以毒邪伤脾为核心，病位在脾，病程长者可累及肾，核心病机为脾虚湿困。长期化疗及移植预处理的放、化疗在消除肿瘤细胞的同时，将同时摧毁患儿的免疫系统；即患儿体内伏邪及自身正气可被药毒、放射毒等毒邪强有力杀伤。毒邪损伤正气使患儿脏腑虚损，气血津液亏耗。儿童正处于生长发育时期，迫切需要摄入足够的营养物质以满足生长发育需求，健全的脾胃功能兹事体大。然儿童“脾薄而弱”“脾常不足”（《万密斋医学全书》），脾胃功能尚未发育完善，难以承受峻猛毒邪之侵犯，故毒邪伤正以毒邪伤脾为核心。脾弱运化无权，水湿困于中焦，“湿盛则濡泄”（《素问》），又湿邪伤阳，“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛”（《素问》），因此可出现泄泻、腹痛、恶心、呕吐、消瘦等症状。

许华教授强调，治疗毒邪伤脾所致之脾虚关键不在“补脾”，而在“运脾”，只有脾胃健运，才能化生气血。运脾关键在于恢复脾胃运化水谷精微的功能，需满足脾土运化的各种条件，如合适的湿度及温度、充足的动力、通畅的运输道路等。在本例中，运脾的关键治法包括：化湿运脾、温阳运脾、益气运脾、理气运脾。各种治法相辅相成，非独立存在。选择药方上，当理清当前症状的重点病机，切准施方，不宜大包围堆砌用药，应分阶段、灵活应用各类方剂。

其中，七味白术散“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止”“不论阴阳虚实，并宜服”（《小儿药证直诀》），是许华教授最推崇的经典古方之一。方中以四君子汤益气健脾，配合藿香芳香醒脾，木香理气温脾，葛根止泻升脾，全方平和益气，助中焦气机运化。本案中，应用七味白术散加味初步恢复患儿气机运化的枢纽后，才进一步温补脾肾阳气，避免了温阳药补充的阳气停滞于局部，难以化散至周身，导致局部郁热。《太平惠民和剂局方》曰：“伤寒腹痛有寒证，因服冷药过多，大便自利，腹中痛，手足冷者，可与理中丸，甚者与附子理中丸、理中汤。”故二诊时应用附子理中丸加减温肾健脾。需要注意的是，小儿稚阴稚阳，需根据症状中病即止，因此四诊时，患儿四肢渐温，阳气渐复，可暂停使用温燥之附子。

此外，许华教授善于应用多种药对辅助运脾。如陈皮、半夏燥湿健脾，补骨脂、芡实温肾涩脾，党参、白术益气健脾，木香、砂仁理气运脾，龙骨、牡蛎固涩脾肾，诃子、山楂炭敛阴涩脾。各类具有相近作用的药物可根据症状侧重适时变化，如肉豆蔻、补骨脂均具温阳之效，其中肉豆蔻入脾胃大肠经，“暖脾胃，固大肠”（《本草纲目》）；补骨脂入肾经，“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神”（《本草纲目》）。灯心草、通草、连翘均可清热，其中连翘、灯心草清上焦郁热效佳，连翘清热力更强；灯心草、通草均可通利小便而解热，而通草更擅长渗利水湿。

值得一提的是，此类患儿病程长，纠正至气血阴阳平和并巩固疗效常常需要较长的治疗周期，故需与患儿及其家属做好宣教，加强患方信心，有助于提高其依从性。若无法坚持服药，常致疗效难以巩固，进一步拉长治疗周期，影响患儿症状恢复及其正常生长发育。同时，需仔细交代其注意饮食调护，当脾胃运化功能逐渐恢复、食欲好转时，进食量、添加食物不可操之过急，应循序渐进，谨慎添加食物种类，避免身体适应不及，反增脾胃负担。

综上，本案例通过中医药干预儿童肠道GVHD，取得满意疗效，提高了患儿的生活质量，提示中医药治疗有效，值得临床进一步实践及推广。