刘某，男，53岁，主诉:反复胃痛5年余，加重2月。患者5年前出现胃脘疼痛，绵绵隐痛，初起为饥饿时作痛，得食则缓，伴嗳气反酸、烧心、咽部异物感，曾在外院行胃镜检查提示:十二指肠球部溃疡。曾予抗HP治疗10 d，病情缓解。其后胃脘痛时有反复，每于受凉、饮食不节及精神紧张时发，不规则服用奥美拉唑后症状可稍缓解。2个月前清明祭祖时因进食油腻辛辣食物后胃痛复发，间歇性刺痛，痛及双胁，饥饱均可发，服奥美拉唑后疼痛不能缓解，甚是忧虑，恐有恶变。就诊时症见:神疲纳呆，胃脘时有隐痛，进食后脘腹胀闷，时有嗳气，偶有反酸、烧心，咽部如有物梗阻不适，大便偏溏烂，排便时有粘腻不畅之感。个人史:干部，嗜烟，偶饮酒，喜食肥甘厚味。查体:咽稍充血，双扁桃体不大，咽后壁滤泡增生，舌淡暗，苔黄腻，脉弦细。胃镜提示:(1)复合型溃疡(胃角及十二指肠球部);(2)慢性食管炎。14C-尿素呼吸气试验:弱阳性。中医诊断为胃痛(脾虚肝郁，兼夹湿热瘀血证);西医诊断:(1)复合型溃疡复发(胃角及十二指肠球部)，(2)慢性食管炎。治则治法:健脾益气、调畅气机，佐以清热祛湿、活血化瘀。方药:四君子汤加减。具体拟方如下:党参10 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草6 g，法半夏10 g，紫苏梗15 g，浙贝母15 g，瓦楞子30 g，蒲公英15 g，木蝴蝶10 g，郁金15 g，木贼15 g，丹参15 g。上方加水1 500 mL，煎取200 mL，饭后分2次温服，复煎，每日1剂，连服7剂。14C-尿素呼吸气试验弱阳性，暂不考虑抗HP治疗。此外，许教授向患者详细解释胃镜结果，重点阐明尚未发现癌变，配合治疗可控制病情。嘱患者饮食规律，调畅情志，戒烟酒及避免辛辣、生冷、油腻、过甜等食物。

    二诊 :患者诉胃痛、嗳气、反酸、烧心感等诸症明显缓解、消失，仍有咽部如有物梗阻不适感，大便由溏烂转为偏干结，舌淡稍暗，苔腻稍黄，脉细。药后患者大便转为干结，考虑党参其性偏温，改用药性平和的太子参15 g，加用黄芩15 g、土牛膝15 g以加强清热利咽兼通调大便。继服7剂。

    三诊 :患者服7剂后自觉诸症明显缓解，自行再服7剂，隔天1剂巩固。近日因进食米粉后出现再次胃脘胀闷隐痛，进食后明显，大便溏烂，其味较臭秽，舌淡稍暗，苔薄白腻，脉细。此时热象趋微而脾虚益甚，兼有大便溏烂臭秽等脾虚不能运化水谷之征，故在上方去蒲公英、黄芩、土牛膝、太子参，改用党参健脾益气，加用炒麦芽健脾消食兼实大便，继服7剂;并再次叮嘱注意饮食禁忌。

    四诊 :患者胃痛明显缓解，偶有嗳气，精神胃纳好转，大便成形，舌淡稍暗，苔薄白稍腻，脉细。守上方继服7剂。此后，患者间断至门诊调理，随访至今，胃痛未再复发。

    按:此病案为典型的消化性溃疡复发案例。患者病程缠绵，病情反复。其复发的季节为清明节后，有饮食不节之诱因。在病机方面，临证表现有疲乏纳呆、胃痛隐隐、大便溏烂、舌淡脉细等脾虚之征象。患者思虑甚重、胃痛连及双胁、脉弦等，均提示存在肝气郁结、气机不畅的情况，胃脘胀满、嗳气反酸为胃气上逆之象。以上病机一般都能把握，容易被忽略的是夹湿热夹瘀血之病机。细问大便，排便有粘腻、舌苔腻中带黄，加上时值6月，岭南地区正是潮湿炎热之时，故考虑有湿热之邪为患。患者时有胃脘刺痛感，细察舌象，舌质淡中有暗，此乃瘀血之征。脾虚、肝郁、湿热、瘀血是本病案的主要病机。因此，许教授确立健脾益气、调畅气机，佐以清热祛湿、活血化瘀的治则治法，以四君子汤为基础，配合紫苏梗、法半夏降气和胃，木贼、郁金清泄肝火、疏肝解郁，浙贝母、瓦楞子取“乌贝散”之方义制酸，黄芩、蒲公英清热祛湿，丹参活血化瘀，木蝴蝶利咽。同时根据咽部和大便情况调整用药。全方平和精炼之中不失均衡兼顾，与吴鞠通的“治中焦如衡，非平不安”的理念不谋而合。此外，情志饮食调适与方药相结合也是本案辨治的特色。首诊时，许教授非常重视对实验室检查及饮食宜忌进行深入浅出的讲解。患者因病情反复而忧虑甚多，通过以通俗易懂的语言将病情阐明，可释其疑虑，调畅情志，树立信心。治疗过程中患者病情反复与饮食不节有关，故许教授注重向患者强调饮食宜忌。纵观本案例的整个治疗过程，可以管窥许教授治疗PU复发的特色，即:以中医理论为基石，从临床实践出发，以脾虚、肝郁、湿热、瘀血为主要病机，治疗立足顾护脾胃、重视调畅气机、兼以清热祛湿、酌加活血化瘀。同时注重整体与局部、方药与调护相结合。