许鑫梅教授,国内著名的中医脾胃学家,广东省名中医,享受国务院特殊津贴,广州中医药大学第一附属医院教授,国家级重点专科学术带头人,全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承人指导老师;全国名老中医药专家传承工作室“许鑫梅名医工作室”指导专家。
许教授在门诊中擅长治疗消化性溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎,肝胆胰疾患及老年病等疾病,在治疗过程中,注意辨证与辨病相结合,尤其重视患者的年龄、大便、咽部及睡眠情况,同时注重非药物疗法的使用。脾胃论曰“内伤脾胃,百病由生;补益脾胃,升发元气”,因此,许教授在诊治脾胃疾病所用的中草药中,注重益气健脾,故太子参、党参、白术、茯苓、甘草(四君子汤)出现的频率很高,分别是4.5%、3.6%、7.9%、8.2%。
四君子汤源于宋代《太平惠民和剂局方》,取自古语“君子致中和”之意,前人有“补气不离四君”之说。其组成为人参,白术,茯苓,甘草;其作用为益气健脾,故因其健运脾胃而不温不燥的特点,历代医家多用于治疗慢性胃炎、胃肠神经症、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎等消化系统疾病属脾胃气虚证者。清代徐灵胎曰:“如一方而所治之病甚多者,则为通治之方”,在临床上,许教授经常会以此方为基础,治疗脾胃疾病,其最常用的方剂为健脾疏肝安胃汤,方药如下:党参(或太子参)15克、白术12克、茯苓15克、柴胡12克、白芍12克、佛手10克、郁金15克、砂仁6克(后下)、甘草6克。
下面将许教授在治疗脾胃疾病的相关经验整理如下:
1.药物随证选用
清·名医徐灵胎曰:“用药如用兵”。四君子汤虽只有党参、茯苓、甘草四味草药组成,而它的魅力,就在于它能化裁活用,层出不穷。因此许教授会根据病人的具体情况,在药味及剂量上有所不同。
党参、太子参均能益气生津,但太子参性偏凉,不宜用于虚寒症候,尤其是腹泻的情况易加重病情,故太子参适合大便偏硬,舌质偏红时用;党参不可贸然用于热证,以免生成躁火,部分老人因用党参会出现便秘、口疮之证;因此党参适合大便偏烂,舌质偏淡时用;故疲倦乏力、脾胃虚弱明显时,党参用30g,一般量为15g;气阴不足,热象明显者,太子参用30g,一般量为15g。
古人称茯苓为“四时神药”。因此,茯苓一身都是宝,正确选择是关键。茯苓偏于利水渗湿,健脾安神;茯苓皮偏于利水消肿,茯神偏于宁心安神;因此许教授在门诊时,脾胃虚弱者,选茯苓;脾胃虚弱,兼有浮肿,则选茯苓皮;脾胃虚弱,兼失眠健忘,则选用茯神,加减运用,辨证施治,则事半功倍。
山药,既能补气,又可养阴,是平补气阴之良药。其功效是益气养阴,补脾肺肾,固精止带。《神农本草经》曰:主伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益气力,长肌肉。因此,许教授针对大便溏烂,伴有腰膝酸软等症状的患者,特别是体型较消瘦者,多使用山药代替党参。
2.重视大便性状,注重肺与大肠相表里
许教授在诊治过程中,会仔细询问病人的大小二便,特别是大便。因此根据患者大便形状,灵活加减白术用量,显得十分重要;白术用10-15克,则可健脾止泻;30-60克,可起到益气通便的作用。
肺与大肠相表里,肺气通降不但能保持呼吸道洁净,也能助脾胃运化下行,使糟粕顺利从大肠排出。因此许教授亦善用1~2味宣降肺气之品如紫菀、苦杏仁等起启上开下的作用来治疗便秘。
遇到因肝郁气滞,而导致大便时多时少,排出不畅的患者,许教授喜用“大腹皮—合欢皮”药对。因大腹皮入脾、胃经,能利气导滞,利水消肿,适用于胃肠气滞,水湿内停之脘腹胀满,水肿脚气以及湿阻气滞之腹胀便秘或泻而不爽诸证。合欢皮归心,肝经,能安神解郁,活血消肿,能舒肝解郁,悦心安神,为解郁之品。两者合用,既能使大便得以通畅,又能疏肝解郁。
3.善用乌贝散,注重制酸护胃
许教授针对有反酸、胸骨后、胃脘部灼热感的患者,善用乌贝散,对于胃酸反流严重者,则加用瓦楞子。乌贝散是由浙贝、海螵蛸组成,其功效为制酸止痛,收敛止血。特别适用于胃痛泛酸,胃及十二指肠溃疡的患者。其中瓦楞子所含碳酸钙有中和胃酸作用,故更适用于胃酸过多患者。
4.注重疏肝行气,理气健脾
许教授在治疗脾胃疾病时,亦特别注重运用五行中相生相克,相悔相乘理论,“木克土”,是五行中的自然规律,是反映五行中的克制和制约,“木乘土”“土悔木”是反映五行中的一行对其所不胜的反向制约和克制,故常出现“肝胃不和”“肝气犯胃”之说,因此在治疗上,许教授喜欢选用郁金,木贼,素馨花三味药物,通过舒畅肝气,达到全身气机的调和,有助于脾胃病的治疗。郁金归肝、心、胆经,能行气解郁,利胆退黄,凉血清心,针对气滞血瘀之胸腹痛疗效显著;木贼入肺,肝经,能疏风散热,明目退翳,又能止血,因此对合并有便血,痔血等肠道疾病患者疗效显著;素馨花归肝经,《岭南采药录》有云:解心气郁痛,止下痢腹痛。其功效能疏肝解郁,因此对于凡有脘腹疼痛、胁痛偏于热者可应用,且素馨花对于妇女更年期情绪郁闷者有较好的效果。
5.注重胃咽合治
许教授认为“胃咽合病”病机在于脾胃升降失调、胃气不降,浊气上逆侵犯咽喉;或咽病过用寒凉,疏于顾护脾胃,遏制脾胃阳气;或喉痹反复发作,毒邪易于下行侵犯胃腑。如果将咽病、胃病分而治之:若单用清热利咽药物如板蓝根、银花、薄荷之类则会加重胃部不适;或单用温胃药如干姜、附子之类又会加重咽部不适。因此“咽病治咽”、“胃病治胃”的方法分而治之,效果令人不甚满意。因此,许教授喜用木蝴蝶、土牛膝、岗梅根、火炭母、诃子等清利咽喉而不刺激胃的药物,上者不但能治利咽喉,同时也不会过于寒凉而伤胃肠,岗梅根、诃子及火炭母能清热止泻,故适用于大便稀烂患者;而木蝴蝶、土牛膝能清热祛湿,改善大便偏硬等情况。
6.重视患者睡眠质量,加减用量
“胃不和,则卧不安”,门诊时发现,许多脾胃疾病的患者,睡眠质量均受到一定影响。因此许教授门诊喜欢选用龙骨,合欢皮,首乌藤,珍珠母四味药。龙骨偏于重镇安神,适用于心火亢盛,痰热扰心所致的心神不安;合欢皮偏于养心安神,适用于忿怒忧郁之烦躁不宁;首乌藤偏于养心安神,祛风通络,适用于阴血虚少之心神不宁,同时亦有祛风止痒之效,可治皮肤痒疹。珍珠母能重镇安神,同时既能收敛生肌,也能安神美容,一举三得。
7.注重药物口感及副作用
许教授在门诊时,注意避免使用刺激咽喉及酸涩药物。旋覆花、苍耳子因有毛绒,容易刺激咽喉,导致呕吐,故需谨慎使用;五灵脂酸涩,口感较差,亦不作首选药物;黄连一方面苦寒化燥,易致便秘,另一方面味道较苦,容易引起患者胃纳变差,不利于脾胃病治疗,故使用量宜少,不必要时不用;法半夏有小毒,用量过大容易引起不良反应;附子使用不宜过量,要根据药典使用。
8.重视配合非药物疗法,达到事半功倍
对于胃咽合病的患者,许教授会建议患者每天沿着足阳明胃经在面部的循行线按摩,即从鼻翼两侧(迎香),上行到鼻根部(承泣、四白),再沿眉弓至两侧下行(下关、颊车、居髎、地仓、大迎),接着轻轻用手掌拍打双下颌。因该动作可对鼻咽部进行局部治疗,可以激发气机,促进鼻咽部气血运行,同时能降胃气。
对于便秘、下腹坠胀的患者,许教授认为是湿热下注、蕴结魄门或是中气下陷、升举无力,故会建议患者洗澡后按摩长强穴,因长强穴乃督脉之络穴, 而督脉则主一身之阳经, 按摩长强穴可琉导督脉之经气, 继而推动一身阳经之气升发向上,久之则湿气散、脏器举。