新型冠状病毒肺炎疫情期间预检分诊调查问卷
作者:0889 2020年08月28日 点击数:

姓名:           身份证号/护照:                          

手机:               住址:                街道      

  有□  无□  1、14天内曾去过中高风险地区、有新冠肺炎报告的社区。

  有□  无□  2、14天内接触过疫点的发热或有呼吸道症状的患者。

  有□  无□  3、14天内接触过新冠肺炎感染者。

  有□  无□  4、14天内出现过发热。

  有□  无□  5、有无聚集性(两人以上)感冒发病。

  有□  无□  6、14天内国外旅居史及或密切接触史有呼吸道症状者。

  是□  否□  7、体温37.3℃及以上。

        填报内容属实,愿意承担法律责任。本人签名:                   

        护士签名:                  医生签名:  

(就诊时,此表交给接诊医生)                      2020年    月