耶鲁大学学习汇报
--以人为本，创新求精
马武华
首先非常感谢医院的大力支持，本人才有机会到美国耶鲁大学进行学习。我们有理由相信，这种在管理上的创新，派出72个科室的主任和护士长的外出学习，这必将给我院的可持续发展带来深远的影响。
先简单介绍一下耶鲁大学及其附属医院
一、 耶鲁大学(Yale University)
始创于1701年, 是美国历史上建立的第三所大学，位于康乃狄格州纽黑文市，总排名与剑桥、牛津大学并列世界第二。耶鲁大学特别强调自由的思想和自由的学术空气以及人文关怀，是美国的人文高地。我们知道，人文就是人类文化中的先进部分和核心部分，即先进的价值观及其规范。其集中体现是，重视人，尊重人，关心人,爱护人。因此在美国流传着这样一句话:“普林斯顿董事掌权、哈佛校长当家、耶
耶鲁大学的宗旨就是培养各个领域的领袖人物。目前有5位美国总统毕业于耶鲁，耶鲁大学还创造了美国历史上惊人的奇迹：连续3届总统都出自耶鲁！从1974年以来，可以说是：耶鲁统治了美国,耶鲁影响了世界.
耶鲁大学在学术上也是人才辈出，有20人获得诺贝尔奖。并拥有世界上规模第二的大学图书馆，拥有藏书1250多万册。
二、 耶鲁-纽黑文医院（Yale-New Haven Hospital）
建于1826年，是美国最早建立的四个医院之一，包括耶鲁-纽黑文医院，Smilow癌症医院，耶鲁-纽黑文儿童医院，耶鲁-纽黑文精神病医院，Shoreline医学中心等。连续三年被评为全美最好的20家医院之一（每年在全美5000家医院中选出20家（0.4%））。每年的手术麻醉3-4万台。
耶鲁-纽黑文医院对医学的贡献如下：
1813 耶鲁医学院开设了美国的第一个儿科课程
1896 在德国伦琴发现X线后的80天，耶鲁在美国第一次将它用于临床
1942 耶鲁第一次在美国把青霉素成功用于临床
1942 耶鲁第一次在美国把化疗用于癌症的治疗
1946 耶鲁是美国第一个允许母婴同室的医院
1949 耶鲁开发了第一个人工心泵
1949 耶鲁是美国第一个为自然分娩提供常规服务的医院
1956 第一个在康州做单心手术的医院
1957 美国第一个使用胎心监测的医院
1957 康州第一个使用腹膜透析的医院
1958 康州第一个使用血液透析的医院
1959 耶鲁发现了褪黑激素（人脑松果腺体素,脑白金的主要组成成分 ）
1960 世界上第一个新生儿ICU在耶鲁诞生
1963 第一个把直线加速器应用于癌症治疗
1975 耶鲁证实并命名了莱姆病
1979 开发了第一个治疗糖尿病的胰岛素输注泵
1983 新英格兰第一个试管婴儿诞生在耶鲁
1984 耶鲁建成了新英格兰地区第一个皮肤银行
1993 第一个使用了无创乳腺立体定位穿刺活检
2007 第一次成功实施了劈离式肝移植术
2008 第一次成功实施了活体肝移植术
………
三、麻醉科的情况：
该科建于1968年，目前在学术、临床麻醉和住院医生的培训已成为美国麻醉学界的领导者之一，拥有非常完善的设备，可以说是应有尽有。并拥有两层楼的实验室。
员工（来自全球几十个国家）：
主治医师（主治医生，副教授，教授）：86位
住院医生：58位
麻醉护士（CRNA）:近40位
麻醉科技术员 :近20人
麻醉恢复室护士，近80人（不包括手术室护士）
麻醉科业务范围：为近50个科室提供服务，包括：住院前的评估，门诊手术麻醉，住院手术麻醉，产房，围术期的疼痛服务，外科重症监测病房（SICU），心胸重症监测病房（CTICU）
每天有10位麻醉医生在ICU工作。
手术室分布情况：东楼手术室11，南楼手术室19，北楼手术室13，小儿手术室6，产科手术室3，门诊手术室9，腔镜手术室2，MRI手术室2。麻醉恢复室60张床，平均一天完成手术麻醉150-170台。
四、学习情况汇报
（一） 、医疗方面
三个月中，我分别在心脏、胸科、骨科、移植、神经外科、普外、妇产科、小儿外科、耳鼻喉、眼科、口腔、泌尿等专科麻醉进行学习和交流。
1 学习了他们“以人为本”的工作方法
以病人为本即遵循病人至上，一切以病人的安全和舒适为目的的原则，又以员工为本，给予员工一切的方便的原则。
1）医院门口摆放了20多张小推车，给行动不方便的病人免费使用。病人通常由家里或病房先送入麻醉科的病人等候室，一个病人一个小房间，里面有电视，沙发，杂志，保温机，麻醉科住院医生和手术科室住院医生去等候室接病人到手术室。（直接由各个ICU送入的病人除外）
2) 病人的静脉穿刺常规要先做局麻，再做静脉穿刺。穿刺成功后针尖自动回缩，不会损伤病人和医护人员，完全避免医源性损伤。病人的尿管是在手术室麻醉后完成的。
3) 小儿常常是由母亲(穿参观衣)陪伴进入手术室，给小儿玩具，由母亲给小儿实施面罩吸入麻醉药物（面罩上涂有香味），待麻醉后再行静脉穿刺。（我们几年前也开展了这种充满人文关怀的小儿无恐惧麻醉诱导法）。
4) 所有的病人均常规用保温机保温，以避免病人低体温导致的各种并发症，如凝血，药物代谢障碍，心律紊乱和苏醒延迟等。
5）产科剖腹产，在麻醉完成手术开始后丈夫可以进手术室和产妇聊天，以减轻产妇的紧张、焦虑和恐惧等不适。
6）除了需要直接送到ICU的病人外，其他病人均送到各个麻醉后恢复室（共有60多张床），对于一些较小的手术，甚至为病人准备了免费的饮料和饼干。待病人完全清醒，一切正常后，一半的病人送回病房，一半的病人直接回家。
7)门诊，住院部，科研楼、儿童医院，癌症医院，医学院各种大楼甚至车库均通过连廊连在一起，任何时候病人、家属和医院工作人员均可免除雨淋和日晒之苦。
8）每个住院医生上午有15分钟的休息喝水时间。全天免费供应牛奶、饮料和各种饼干、咖啡等。
9）每个手术室有三部电话：麻醉机上一部，巡回护士一部，手术医生一部，方便随时和外面沟通，手术医生不出手术室。
10）每个手术间常规3-5台液晶显示屏，挂在墙壁上，包括病人的生命体征和手术的视野实况，所有手术室工作人员在任何角度均可方便直观地看到病人当时的情况。
2 学习了先进的技术和方法
1) 学习了先进的各种各样的困难气道的处理方法，了解了国际上最新的困难气道模拟训练模型和器具。
2）在耶鲁，中心静脉穿刺大部分都是在B超引导下进行的，既提高了穿刺的成功率，减少了并发症的发生，又缩短了穿刺的时间。神经阻滞则100%是在B超引导下进行的，这也是住院医生必须培训的项目之一。
3）小儿先天性心脏病合并肺动脉高压病人配备了先进的NO浓度控制设备，可以常规用吸入NO降低肺动脉压。
4）对于肥胖等术后有可能发生静脉栓塞的病人给予小剂量肝素三角肌肌注，以预防术后栓塞。
5）高科技的模拟训练模型：包括各种困难气道、深静脉穿刺，动脉穿刺、硬膜外穿刺、腰穿等，先让住院医生在模拟人上进行操作，熟练后方可在病人身上操作，训练效果非常好。
6）先进的监测脊髓功能设施，以避免脊椎手术术后的并发症。
7）小儿心脏手术对脑血氧饱和度监测
8）98%以上的病人常规用食道温度探头监测体温。
9）大出血时的快速输血系统。
10）妇科和泌尿科已经常规应用机器人Devinci进行手术，了解了麻醉应注意的要点
11) 规范的血液保护措施：输血标准非常严格，血红蛋白10克以上均不输血，8克以上实行能不输则不输的观念，要输血时必须写清楚输血的理由，心脏手术麻醉后，常规通过主动脉插管放血300-400ml,术毕再回输给病人。术野的血液常规进行回收，体外循环的血液常规洗涤后回输。
12）器官移植的麻醉处理：
了解了心脏移植，肝脏移植（以亲体移植为主），胰腺移植，肾脏移植，角膜移植等麻醉处理方法。
13) 麻醉记录和病历全部电子化，医生凭密码进入。手术通知单也一律电子化，且需要注明该手术需要多长时间。在医院的任何一台电脑上可以看到60个手术间的手术麻醉的进展情况：在等候室，谈话，麻醉开始，切皮，进行中，缝皮等。
3 学习了他们的安全控制措施
1）病人送到等候室后麻醉科住院医生和手术科室住院医生核对病人（第一次核对）。
2) time out: 即切皮前所有人安静，巡回护士汇报病人基本信息，做什么手术，哪一侧。手术医生，麻醉医生，护士均确认后方可切皮（第二次核对）。
3）麻醉方法相对统一，95%以上是全麻。大手术常规2人负责一间，中小手术常规3人负责2个房间以保证安全，不可能有1人兼管2个房间的事件发生，晚上8个人左右值班以确保手术麻醉安全。
4）所有阿片类麻醉药品和药房统一联网，需输入个人的密码方可拿药。
5）所有药物均有明显标签，所有管道均贴有标签，以免混淆。
6）局麻药物均打包在硬膜外和腰麻包内，均已消毒，避免可能发生的感染。在过去的三年内，广东发生过多起严重的腰麻并发症。耶鲁多年来没有发生过一例。我们计划给医学会一份报告，希望通过医学会要求器械公司和药品公司合作，推广新的硬膜外和腰麻套件，以保证病人的安全。
7） 手术通知单上注明手术时间长短，优点如下：方便安排后面的手术，提前做好术前准备，告知麻醉医生以便准备麻醉方案及药物的选择，时间明显过长的手术有助于得到监督和上级医生的指导，减少可能导致的风险，不会让家属无休止的等待。
8)专业分工极细，麻醉科有近20个技术员，以维护麻醉科手术室中的极其繁多的设备。术中要用食道超声监测，小儿食道超声技师随叫随到。呼吸机由呼吸治疗师专门负责， NO机器有专门的工程师负责。麻醉科2个技术员专职负责做血气，负责4台血气分析仪的使用。
9）剖腹产后的新生儿有任何问题立即送人NICU(新生儿监护中心).
10）如上面提到的，中心静脉置管和神经阻滞需要在B超下进行，以确保安全，减少并发症的发生。
11)关于控制感染：
严格控制进入手术间人数
访问学者，实习学生进入手术室必须进行登记
接触完病人后立即洗手
做完任何一项操作后立即换手套
消毒液为一次性消毒套件，没有重复使用的消毒液
酒精为一次性包装，棉签为一根一次性包装
没有人围住手术台看手术，一律看屏幕
全部布单均为一次性使用
中心静脉穿刺均需刷手和穿一次性无菌手术衣
保温毯为一次性无菌套装
稀释药物的盐水为10ml装一次性使用
所有药物包装均为橡胶塞，易开，无需另外酒精消毒，无需割玻璃，没有玻璃碎屑，杜绝了酒精，碘酒和玻璃碎屑对静脉和神经的影响。
12)术前静脉注射抗菌素的规定：
在手术室内切皮前用的抗菌素均为第一代广谱抗菌素cefazolin (头孢菌素;先锋霉素V) 1 gram, 仅有一次例外。他们的制度是要用先锋霉素V以外的抗菌素需要提交报告，交医院相关委员会批准方可使用。以减少各种过敏反应及副作用的发生。
13）所有操作必须先在逼真的模拟人或设备上进行训练（耶鲁有一栋建筑作为模拟训练中心），熟练后方可在真正的病人身上进行操作，不能拿病人来训练。如心肺复苏，气管插管，纤维支气管镜的使用，中心静脉穿刺，除颤，硬膜外穿刺和腰穿，气胸、休克的处理，支气管痉挛的处理，心梗的处理，切皮和缝皮，外科和妇科的腹腔镜和胸腔镜，使用机器人进行手术等。（使用腹腔镜和机器人给病人做手术前，必须接受模拟操作培训，熟练后方可给病人手术，以后每周术科主治医生有一下午在模拟设备上进行训练）。护理的深静脉的敷料更换，插胃管和尿管等也有相应的模拟训练。
14）减少一切有可能因为设备故障带来的影响，采用双保险制度：如肝移植常规使用两套动脉监测，小儿常规使用两套血氧和两套心电图进行监测，随手可得的药物查询表。
（二）、教学和研究方面：
1 了解了住院医师培训的情况，通常为4年，第一年分别去各个临床科室轮转，从第二年到第四年均在麻醉科各个部门进行专科训练。每周有2-4次的培训课程，第一年以基本知识和技能为主，第二年以专科为主，第三年以危重病人的麻醉为主，并需准备考核。完成了4年的住院医生培训后，如果要做专科麻醉如心血管手术麻醉、产科麻醉、小儿麻醉、器官移植麻醉、神经阻滞、疼痛等，则还要在临床做1-2年度的专科训练（fellow）才可以胜任。
2参加了麻醉科的业务学习。麻醉科每周三早上7:00-8:00为业务学习时间，常年固定不变，并要求麻醉科200人均需参加，需要签到（其他术科也同时在其他地方进行，以达到手术同步开台）。麻醉科邀请了全美各著名大学的学者就最新的学术进行演讲讨论。当然也包括耶鲁麻醉研究学者的最新研究成果以及各种病例讨论等，演讲后的讨论非常热烈。由于麻醉科规模庞大，内容涉及面广，经常吸引了各科的医护人员参加。
3 了解了麻醉的科研情况，麻醉科有2层楼作为实验室。设备非常齐全。研究涉及到疼痛生理、触觉、痒的病理生理，血管损伤和修复的原理，临床麻醉，小儿精神病学等各个方面。
（三）、交流方面
此次去耶鲁大学的另外一个目的就是和他们进行交流，特别是困难气道管理方面的经验，并向他们介绍我们医院在广东乃至全国所做的工作。
1 向美国气道管理学会主席、耶鲁大学麻醉学及外科教授Rosenblatt,《袖珍疼痛医学》主编、耶鲁大学Vadivelu 博士，temple medical center麻醉科主任Gary 博士，以及耶鲁医院的数位医生介绍了我院原创的困难气道处理ABS安全快捷处理法则。
2 应美国气道管理学会主席、 Rosenblatt教授的邀请参加了麻醉科住院医生困难气道处理的模拟教学。
3非常高兴的是，应 Rosenblatt教授的邀请参加了对弗吉尼亚州Norfolk 市 santara 医院麻醉护士困难气道处理的培训工作，我负责培训他们如何更好的使用纤维支气管镜等器械。
4 应宾夕法尼亚大学麻醉与危重病医学科Josh 博士的邀请，参加了宾夕法尼亚大学的模拟教学的研讨会，并亲身参加了一场宾夕法尼亚大学住院医生的困难气道管理的模拟教学，应他们的要求负责现场指挥住院医生进行困难气道的处理，在最短的时间内正确的解救了模拟病人，使负责模拟培训的教授非常惊讶。我随后向他们介绍了我院原创的困难气道处理ABS安全快捷处理法则。
5 在今年9月16-18号我院和学会共同主办的《2010广州--国际困难气道管理研讨会》期间，耶鲁大学的2位专家（其中一位为美国气道管理学会前主席Rosenblatt教授，一位为temple medical cencer of Yale University麻醉科主任Gary 博士）参加了我们的会议并做专题讲座。
6 已经明确，2011年《袖珍疼痛医学》主编，耶鲁大学Vadivelu 博士，Susan 博士、viji kurup博士、Zhou qingbin博士来我院参加广州中医药大学—耶鲁大学麻醉与镇痛论坛并做专题讲座。
我们和耶鲁的区别：
• 我们想到的，做到的
他们也想到了，做到了
• 我们想到的，但没做的
他们想到了，也做到了
• 我们没有想到的
他们也想到了，
但我们也不必因此气馁，我们需要的是加倍努力。
在以下我所看到的多个方面，耶鲁已经成为全球的标杆之一，也是我们要努力的方向：
1 药品的无感染包装
2 消毒液，酒精和棉签的一次性包装
3 中心静脉穿刺：必须刷手并穿手术衣
4 B超定位下的深静脉置管和神经阻滞
5 硬膜外包和腰麻套件内加入消毒好的药品
6 体温监测已成为新的标准之一
7 严格规范的血液保护措施
8 脊髓功能监测已成为新的标准之一
9 腔镜手术的普及：包括大隐静脉的抽取
10 机器人手术的逐渐普及
11 器官移植的发展
12 模拟人教学的规范
13 住院医生的规范培训
14 科研的模式
五、一点思考和建议：
1 重视人的文化，强化人文关怀，尊重每个人的创意。
“人是决定一切的关键因素”。我院已经在人文关怀方面走在很多医院的前面，建议在医院的倡导下，使人文关怀成为我院和每个科室的核心文化，提倡既以病人为中心，又关心员工的成才和发展，使我院成为一所有别于其他医院、独一无二的，具有强大吸引力的医院，也只有这样才能最终做到以病人为中心，医院得到可持续的发展。
2 鼓励和培养创新意识
我院在管理上的创新已经起到了非常好的效果，在全国产生了良好的效应：1）大规模的派出科主任护士长等外出学习，2）全国第一个中医专科医师基地的建立………等等，每个科室都应根据我院的特点，创立我们自己的特色，这样才是医院发展的源泉。我们向国内外推广的《困难气道管理ABS安全快捷流程》也是我院原创的，正因为原创，所以我院和我们受到的关注度越来越高，感兴趣的人越来越多，寻求和我们合作的单位也是越来越多。
3 努力做行业的引领者
我们已经了解了国外的最新的发展方向，这理应成为我们努力地目标，有条件做的，应该马上实施，暂时没有条件的创造条件也应该做。因此，能否把B超引导下进行的深静脉穿刺作为全院住院医生培训的常规，以减少各种深静脉穿刺导致病人不良后果的事件。我院做了，我们就是行业的引领者，至少也是和最好的医院看齐。毕竟现在不做，几年后必然要做，因为这是必然的方向。（小儿脑氧监测，脊髓功能监测也一样）。
4 把握术科未来发展的方向
术科未来发展的方向在哪里？除了常规的手术以外，我院一些有条件的科室如骨科、妇科、心血管外科应该瞄准术科未来发展的方向。在以下方面进行努力：1）腔镜手术的普及， 2）器官移植，3）机器人手术， 4）门诊手术的发展：耶鲁门诊手术完全不同于我国门诊手术的概念，按照他们的模式，我国住院病人中超过50%的手术是门诊手术（缩短住院天数的极其有效的途径，当然和国情有点不一样，但随着医改的深入，必然是发展的方向）。
5 专科化是必然的趋势
这既指学科发展的专科化，也包括医生的专科化。仅麻醉科就分了十多个专科，除了大主任，还有十多个专科主任。先博后专是提高质量，减少并发症的必由之路。没有其他的选择。
6 对模拟教学的支持和投入：
作为大型的大学教学医院，这是区别于其他地方医院的最重要的方面之一。而且这也可能是减少并发症的有效的方法之一。
7 加大对青年才俊培养的力度
鼓励青年才俊参加国家出国人员选拔考试，尽量多争取国家留学基金到国外各大学研究机构进行博士联合培养，或做博士后研究。巩固和提高我院在全国中医药大学附属医院中学术的龙头地位。规范我们的住院医生培训制度（国外医生之间差别小应该和严格的培训密切相关）。
8科研大楼的充分利用，发挥各个重点学科的实验室的龙头作用
有条件的话，我们可以移植国外的模式，招收专门的科研人员，这是提升医院在国内外影响力最快捷有效的途径
9 我院门诊南楼、新门诊楼、住院部、肿瘤病区、车库和以后的内科大楼、科研教学楼之间，可以整体设计，通过连廊或天桥有机的联系在一起，病人以及家属和医院工作人员只要在医院就不用担心雨淋和日晒。
10耶鲁是全球的引领者之一，我也衷心的希望我们的大学和医院能成为全球中医、中西医结合的引领者。
以上建议仅供参考。
由于时间较短，能学习和交流的很有限，加上本人知识面的局限，一定有疏漏、不足甚至错误之处，请多多指正。