02.17
2020
【温病学小讲堂】第十三讲：温疫——什么是湿热疫？
来源：
广州中医药
温病学小讲堂
文/温病教研室吴智兵教授、林长峰主治医师
第/十三/讲
温疫——什么是湿热疫？
朋友们好，前面讲的温热疫和暑热疫都属于温热类温病，下面介绍一种湿热类的温疫，即湿热疫。
湿热疫是由湿热疠气引起的急性外感热病。其特点为初起以疠气遏伏膜原的表现为主要证候，临床常见寒热交作，苔白厚腻如积粉，脉不浮不沉而数等表现。以夏季和热带多雨水地区多见。
明末医家吴又可，亲身经历了崇祯辛巳年间疫病的流行，将临床治疗体会写成《温疫论》一书，是第一部论述温疫的专著，主要阐述了湿热秽浊之疠气所引起的疫病在病因、病机、传变上的特点，并创立疏利透达法祛除疫邪，为温疫学说的建立做出了巨大贡献。吴氏认为湿热疫“感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。可见，湿热疫疠之邪来势凶猛，从口鼻而入，初起病机既非在表，亦非在里，而是在半表半里之膜原。吴氏指出：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”进一步描述了湿热疫初起表现和治疗方法。在吴又可《温疫论》影响下，继之而起研究温疫者层出不穷。如清代戴天章的《广瘟疫论》，即是在《温疫论》基础上，对温疫的辨证施治广为发挥，特别在辨气、辨色、辨舌、辨脉、辨神、辨温病兼夹证等方面尤有心得，并立汗、下、清、和、补五法施治。刘奎撰《松峰说疫》，沿袭吴又可温疫学说，新组“除湿达原饮”，明确以湿热相称，为温疫的分类奠定了基础。此外，陆九芝、何廉臣等亦有所发挥，进一步丰富了本病辨证论治的内容。
据其传染流行特点、发病方式和临床表现，霍乱、急性肝炎、流感等，凡具有湿热疫特征者，可参考本病辨证论治。又如近期新型冠状病毒性肺炎流行，有部分患者的临床症状与湿热疫颇为相似，故亦可参考。
1、湿热疫的病因病机
湿热疫的外因是具有湿热性质的湿热疠气。这类疠气是引起湿热疫发病的主要原因。湿热疫不同于一般意义上的外感六淫致病之概念，与时气、伏气等诸学说也不尽相同，而属疫气致病的范畴。疫气的产生与气候条件、地理环境、卫生条件、生态环境等诸多自然和社会因素有关。《温疫论》曰：“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气。”此类疠气引起发病与正气强弱、感邪轻重密切相关。如正气相对充足，感邪较轻，不一定发病，即使发病也较为轻浅；如元气亏乏，感邪又重，则为病深重。如《医学原理》所说“夫瘟疫之病，乃天地不时之疫气，……若体气壮盛之人感之浅者，轻而易疗，若元气虚败，感之深者，重而难愈”。因此，正气不足，抗病能力低下，又是湿热疫发病的内因。另外，发病轻重与疠气致病力强弱有关，若致病力强者，无论体质强弱，一经感染即可发病，即《温疫论》所谓“无论老幼强弱，触之者即病”。
湿热疠气多从口鼻而入，侵入人体之初，病邪既非在表，亦非在里，而是遏伏表里分界之膜原，影响气机之出入。疫邪溃离膜原，因疫邪所伤轻重、体质强弱不同而病理演变有别。吴有性虽有九传之说，概而言之，不外出表、入里两端。所谓出表，系指轻浅之证，稍加治疗病邪即可外出，疾病向愈。而受邪深重，或元气不支者，病邪势必由膜原直走中道，内传入里，而犯及脾胃、大小肠、三焦等脏腑。溃离之邪内传脾胃，与积滞夹杂，无路而出，愈蒸愈闭，则胶闭大肠；损伤脾胃，波及大肠、小肠，导致清浊相干，升降失常而吐泻交作；疠气夹秽浊或夹冷气过重，郁闭中焦，气机窒塞而上下不通，病势深重。疠气化燥，可内传阳明，或邪结肠腑。阴津耗竭则有亡阴之变，津液耗竭严重者，筋脉失于濡养，可引起肢体拘急，均为险恶之证；病情不能控制，进而阴损及阳，阴竭阳脱，又有性命之虞。病久深入厥阴，主客浑受，络脉凝滞，正衰邪恋而为痼疾。诊治恰当，客邪早逐，未行化燥而转入恢复期，则与一般湿热类温病转归相近。如果化燥深入营血，却与暑热疫营血证病机相似。
总之：本病起病急骤，病情大多凶险，具有强烈传染性并能引起流行；疫气始伤，遏伏膜原，虽然传变无常，总以流连气分为多。
2、湿热疫的辨证治疗原则
湿热疫辨证，一是辨邪气所在部位，若邪在半表半里，当有寒热往来之证；若湿热疫邪困阻脾胃，当有脘痞腹胀，甚者发黄、吐泻；若湿热疫邪闭塞心窍，可神志昏迷；邪结肠腑，可出现腹部胀痛，大便稀溏不爽；邪入营血，可化燥动血；二是辨湿热疫邪的性质，即湿热的偏重程度。若湿重于热，多见于初起半表半里，舌苔白厚腻；若热重于湿，可见舌红苔黄腻。
湿热疫的治疗原则：初起疠气遏伏膜原，治宜疏利透达。溃离膜原，传变入里，依其病候，随证变法，总宜视其前后可解之处，逐邪为主，兼顾气阴。胶闭大肠者，直行导滞通腑逐邪之法，轻法频下。清浊相干，治宜芳香化浊，分利逐邪；疫秽郁闭中焦，急以辟秽解毒，利气宣中。疫困脾土，当运脾逐邪；邪入心窍，开窍为先，以复苏心神为急务。阳明热盛，则清热生津；邪结肠腑，宜攻下逐邪。耗气亡阴，急急益气养阴，生津救逆；阴竭阳脱，速予益气固脱，回阳救逆。化燥深入营血者，考其在气在血之不同，气分为主兼入营血者，治气分湿热为主，兼治营血；营血证为主，参照暑热疫证治。转入恢复期可参考湿热类温病调治。
注意：湿热疫初起邪伏膜原，入里传变无常，不单犯及脾胃、大小肠、三焦等脏腑，还可以出现肺、肝胆等脏腑病变，正如《伤寒绪论》指出“湿温之证，即藏疫疠在内”，“瘟疫证类多端，岂可一律而论”。临证时，应与湿热类温病证治，前后互参，不可偏执。
温馨提示
一、广州中医药大学第一附属医院温病学小讲堂课程安排时间表：
（自第六讲起略有调整，以此为准）
1. 第一讲：温病学概述（一）——温病学的前世今生
2.第二讲：温病学概述（二）——有个性的温病
3.第三讲：温病的病因
4.第四讲：温病的发病
5.第五讲：温病的分类
6.第六讲：温病的治疗（一）
7. 第七讲：温病的治疗（二）
8. 第八讲：温病的治疗（三）
9. 第九讲：温病的治疗（四）
10.第十讲：温病的预防
11.第十一讲：温疫（一）——什么是温热疫
12.第十二讲：温疫（二）——什么是暑热疫
13.第十三讲：温疫（三）——什么是湿热疫
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