02.16
2020
【温病学小讲堂】第十一讲：温疫——什么是温热疫？
来源：
广州中医药
温病学小讲堂
文/温病教研室吴智兵教授、林长峰主治医师
第/十一/讲
温疫——什么是温热疫？
朋友们好！温病的病种繁多，有风温、春温、暑温、秋燥、湿温、暑湿、伏暑、大头瘟、烂喉痧、温热疫、暑热疫、湿热疫，还有霍乱、痢疾、缠喉风等等，针对最近新型冠状病毒感染的肺炎疫情，我们主要给大家普及一下温疫的知识，温疫有温热疫、暑热疫、湿热疫，还有一些不能归类的杂疫。
我们在第三讲的学习提过温疫是指由疠气引起的一类具有强烈传染性的温病，代表性的疫病有温热疫、暑热疫、湿热疫。这类温病虽然与部分四时温病在临床表现和证治等方面有部分相通之处，但因其致病因素为疠气，致病暴戾，沿门阖户，可迅速传播流行，故这类疾病属于疫病范畴，多发病急剧，病情险恶，复杂多变，具有强烈的传染性。
在古代，医家们早有相关专著专论，一般认为，吴又可《温疫论》所论之温疫，主要是在讲湿热疫，提出湿热疠气始伤遏伏膜原，以流连气分为多；而杨栗山《伤寒温疫条辨》、刘松峰的《松峰说疫》所论疫病，主要是现在认为的温热疫，指出了疠气怫郁于里，充斥表里、上下、内外；余师愚《疫疹一得》所论疫病，主要是现在认为为暑热疫，火热性质显著，暑热燔炽阳明，易动血闭窍，大家可以参阅原著。接下来，我们来了解一下什么是温热疫。
温热疫是由温热疠气引起的急性外感热病。其特点为初起以里热外发为主要证候表现，临床初起即出现但热不恶寒、头身痛、口干咽燥、烦躁便干等症状。本病四季皆可见，以春季为多。
温热疫初起即见明显的里热证，清代医家以杨栗山和刘松峰为代表，他们论述的其实是传染性极强的“温疫”，如杨栗山所言“一切不正之气，升降流行于上下之间，人在气交中无可逃避，……禽兽往往不免，而况人乎”；刘松峰指出“以其为病，沿门阖户皆同，如徭役然”。刘松峰将疫病分为“瘟疫”、“寒疫”和“杂疫”三种，其中“瘟疫者，不过疫中之一症耳，始终感温热之疠气而发”，杨栗山也认为温疫“从无阴证，皆毒火也”，说明两位医家所论之温疫属于温热疫。对于温热疫的认识，以杨栗山最具代表性，其受吴又可温疫学说思想影响，在《伤寒温疫条辨》中提出温病（温热疫）是由杂气、毒气引起，其说：“温病得之天地之杂气，……；杂气者，非风非寒非暑非湿非燥非火，天地间另为一种，偶荒旱潦疵疠烟瘴之毒气也。”；其所论杂气的致病特点与吴又可所述杂气特点不同，具有温热性质显著、易化火酿毒，充斥奔迫，致病多凶险等特点，如其说“其实不过专主上中下焦，毒火深重”，“且夫世之凶厉大病，死生人在反掌间者，尽属温病”；对于温热疫的治疗，其承喻嘉言之说，“急以逐秽为第一要义”，指出“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。
在现代医学中，一些发生于春季的急性传染病，如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、人感染高致病性禽流感等具有初起以里热外发为主要证候表现，都可诊断为温热疫。
一、温热疫的病因病机
温热疫的病因是温热疠气。而且其气来无定时，着无定方，无论人之强弱，血气之盛衰，有感受者，各随其气而发病。温热疫的发生虽不拘年岁四时，但以春夏季节多发，正气不足者，病邪更易深入。
温热疠气自口鼻而入，怫郁于里，伏于三焦，可因饮食、情志等诱发，亦由里自发，充斥奔迫，表里三焦多部位出现病变，正如杨栗山所说“温病因杂气怫热，自里达表，或饥饱劳碌，或忧思气郁，触动其邪，故暴发竞起，而合病并病为极多，甚有全无所触，止是内郁之热，久则自然蒸动”。初起里热炽盛，浮越于表，突然出现凛凛恶寒、随后但热不恶寒、头痛、口干咽燥等，类似表证而实非表证的表现。大部分患者可在此阶段潜伏数日而突然加重，温热疠气充斥表里三焦，各随其气导致多端变化。或结于阳明胃肠而出现壮热、腹痛、便秘；或疫毒之邪充斥心经，逆乱心神，致谵妄发狂；或邪入血分，迫血动血，导致有斑疹、出血；或瘀热搏结而发黄；或蓄血于下焦等。若患者素有肾虚，或房劳太过，疫邪可速陷下焦，导致气道不施，出现便闭腹胀或至夜发热等表现。因热毒充斥，病变复杂，可出现多脏腑同病，即杨栗山所谓“两感”、“并病”等复杂病情。温热疫后期，疫毒之邪伤气阴，可出现气阴两虚。疠气还可乘侵宿损之处，导致头风痛，腰腿痛，心痛，腹痛，痰火喘嗽，吐血便血，崩带淋沥等旧病复发。
总之：温热疠气从口鼻而入，怫郁于里，充斥三焦，初起即表现里热炽盛之证，温热疫邪炽盛可内拢心神，迫血动血，瘀热搏结，或蓄血于下；还可出现多脏腑同病；后期温热疫邪伤及气阴，可出现气阴两伤。
二、温热疫的辨证治疗原则
温热疫因感受温热疠气之邪，怫热于里，充斥表里三焦，各随其气变化多端。故需注意几个问题：
首先应注意辨别有无表邪，温热疫初起多由怫郁于里的疫毒之邪，浮越于外所发，杨栗山认为“虽有表证，实无表邪”，故初起虽可见凛凛恶寒，但很快就表现为但热不寒，口渴头痛等，不可强行发汗。
其次要注意结合体质和兼挟病邪辨别主要病变部位，温热疠气随充斥表里三焦，但随其气而变，病位重心有所不同，或入阳明结于胃肠，或与痰热结于心下，或与瘀血蓄于下焦，或入心经扰神闭窍等。
最后注意辨别有无宿疾，通过询问病史可得明确。
总的治疗原则：是升散清泻，逐邪解毒，根据轻重缓急和病变部位的不同救治。里热疫毒轻者，可予轻清透邪，如神解散、清化汤之类；热毒重者，可予芳香饮、加味凉膈散、升降散之类升清降浊。若疠气充斥心经，躁扰心神，谵语发狂，宜泻心经邪火，可予清宫汤合安宫牛黄丸。邪入血分，瘀热搏结，蓄血于下焦或胃肠，宜瘀攻下，如桃仁承气汤；瘀热发黄，宜化瘀清解退黄，可予甘露消毒丹；热与痰合，结于胸脘，宜化痰开结，可予小陷胸汤加减。温热疫后期，气阴两伤，可益气养阴，可予沙参麦冬汤。若温热疫引发旧疾，当先治温疫。
注意：温热疫初起，有类表证，不可辛温发汗。若用辛温解表，犹如抱薪投火，加重热势，助热伤津，邪热会随升提之性而上逆，出现狂躁、斑黄、衄血、亡阳等重候。正如杨栗山所说：“在温病邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结也。虽有表证，实无表邪，断无正发汗之理”，“宜以辛凉苦寒清泻为妙”。
※待续※
温馨提示
一、广州中医药大学第一附属医院温病学小讲堂课程安排时间表：
（自第六讲起略有调整，以此为准）
1. 第一讲：温病学概述（一）——温病学的前世今生
2.第二讲：温病学概述（二）——有个性的温病
3.第三讲：温病的病因
4.第四讲：温病的发病
5.第五讲：温病的分类
6.第六讲：温病的治疗（一）
7. 第七讲：温病的治疗（二）
8. 第八讲：温病的治疗（三）
9. 第九讲：温病的治疗（四）
10.第十讲：温病的预防
11.第十一讲：温疫（一）——什么是温热疫
12.第十二讲：温疫（二）——什么是暑热疫
13.第十三讲：温疫（三）——什么是湿热疫
二、由广州中医药大学第一附属医院温病学教研室讲授的《温病学》慕课第一期已发布上线，3月份将进行第二期线上课程学习。欢迎大家参加学习！
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