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四外科联合多科成功抢救一例多器官功能衰竭患者
作者:心胸血管外科 心胸血管外科|xinxiong@xinxiong.com 日期:2016-03-24

四外科联合多科成功抢救一例多器官功能衰竭患者

 

患者男68岁,因“吞咽困难伴消瘦4月余”来诊,诊断为贲门低分化腺癌,收住二外科拟行手术治疗。201410月因冠心病、不稳定心绞痛、心律失常在东莞第三人民医院安装双腔永久起搏器。平素抽烟40余年,1-2/天。, 2015-3-10号拟行贲门癌根治术。术中探查发现肿瘤侵及食管中段,无法经腹部切除。请我科王继勇主任、郭亚雄副主任医师台上会诊,建议切除病变食管,告知患者家属相关风险,经患者家属签字同意后,改行全胃切除、胸腹联合切口食管下段切除食管空肠吻合空肠侧侧吻合术,手术前后历时8个多小时分钟,术中出血约1500ml(因患者安装心脏起搏器,只能使用双极电凝,术中止血难度加大。)输同型红悬6u,血浆400ml,手术成功,术后返回心胸外ICU进一步监护、治疗。

由于患者基础病多,术中情况复杂,而且改变了手术方式,并且患者未按胸外科手术要求术前严格戒烟,能否顺利恢复?大家心中都捏了把汗。

果然,在术后第4天凌晨0:00左右患者出现痰多难咳症状,给予反复吸痰,见大量黄绿色痰液,3:00出现氧合下降(SaO2 80%)、心率下降(100-120/分降至50-60/分),意识不清,转入我科监护室,并请麻醉科行气管插管接呼吸音辅助通气。

再次插管第二天,患者意识不清,体温38.2℃,呼吸机纯氧吸入,血氧分压只有52mmhg(正常至少要70mmHg)以上,心酶五项、心梗定量两项明显异常,其中肌红蛋白2541.8ng/mL、肌钙蛋白I0.495ng/mLB-型脑尿钠肽3317.2pg/mL。床旁胸片提示右肺感染。床旁心脏彩超提示:EF68%,主动脉根部稍宽,室壁运动节段性异常。请心内科、脑病科会诊,综合考虑:患者全胃切除、开胸食管下段切除食管空肠吻合空肠侧侧吻合术后,既往有冠心病、不稳定性心绞痛病史及长期抽烟史,结合患者各项检查结果,考虑术后肺部感染继发ARDS、急性心衰,心梗可能,肾功能异常,颅内病变待排,因患者氧合较差,不能脱离呼吸机,暂不能行头颅CT检查及冠状动脉造影检查。

根据会诊意见,王继勇主任及孙志佳教授制定详细的治疗计划:1、加强抗感染治疗。2、加强呼吸机及气道管理,根据患者呼吸状态调整呼吸机模式及参数,加强气道湿化,按需吸痰护理。3、严格控制补液量及补液速度,4、注意水电解质酸碱平衡调整及营养支持治疗,5、适当使用强心、扩血管及营养心肌药物。护理组也在郑惠萍护长带领下制订了严密的护理方案。

每天,王继勇主任及孙志佳教授,郭亚雄副教授,主管医生沈春辉医生,值班医生都多次查看病人,根据病情随时调整治疗方案,杨明主治医生多次采用气管镜为患者吸出粘稠的痰液,患者先后出现了呼吸衰竭,心力衰竭,感染高热,肾功能不全等等情况,经过四外科医护人员的不懈努力和精细治疗,患者度过了心衰心律失常关,感染高热关,肾功能衰竭关及呼吸衰竭关,克服了一个又一个困难,患者病情逐渐平稳,2015-4-1号(术后第19天,再次插管后15天),顺利拔管,2015-4-3转出重症监护室,现经口进半流质饮食,一般情况良好。拟于近日出院。

长期抽烟是引起术后肺部感染的重要原因,患者年龄大,手术时间长,术中出血多,再加上患者既往有冠心病、不稳定心绞痛病史,术后肺部感染继发多脏器功能衰竭,病情凶险,抢救治疗成功率不足10%,是真正的九死一生!!我科监护室经过长年的临床经验积累,锻炼出了一只高素质能打硬仗的医护团队,在重症病人护理、管理方面有了长足的进步,为手术病人的术后恢复提供了安全保障。

术科术后病人重症监护与内科病人重症监护不同,由于多数患者是择期手术,患者及家属均对手术治疗效果抱有很大期望,故术科重症监护一定要抱着决不放弃的信念,全力以赴抢救,这样才能不辜负术科医生及患者的期望。另外经过积极准备的术科手术病人,多数一般情况较好,也为术后的恢复奠定了基础。术后重症病人成功救治,是一个医院的综合实力的重要体现,是多学科协作、积极合作的结晶。

我科虽然成立时间不长,但在院领导、全院同事的支持及科室同事的努力下,一直坚持不断发展,去年全年普胸外科手术达到329台,连续三年超越省中医院位居广东省中医系统第一位,全国中医系统三甲行列,广州市综合医院前八名。特别是我科开展的EBUS(超声支气管镜技术)是目前广东省中医系统唯一一家,检查量已居广东省全省第四位。

 

                                                                              四外科(心胸血管外科)通讯员

沈春辉

                                                                                            2015-4-7